vollstationären Pflege - Kommunaler Versorgungsverband Baden

Merkblatt Beihilfe
23. Juli 2015
Beihilfe zu Aufwendungen der
vollstationären Pflege
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1. Rechtsgrundlagen
2
2. Voraussetzungen
2
2.1
Pflegebedürftigkeit
2
2.2
Pflegeeinrichtungen
2
3. Beihilfefähige Aufwendungen
3
3.1
Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten
3
3.2
Pflege
3
4. Bemessungssatz
5
5. Kostendämpfungspauschale
5
6. Pflegeberatung
5
7. Berechnungsbeispiele
5
Dieses Merkblatt ist zur allgemeinen Information bestimmt. Rechtsansprüche können Sie daraus nicht ableiten.
Wenn Sie weitere Fragen haben, rufen Sie uns gerne an. Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf
Doppelnennungen (z. B. „Witwe/Witwer“); die verwendeten Bezeichnungen gelten jeweils für beide Geschlechter.
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Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.
...
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1. Rechtsgrundlagen
•
Beihilfeverordnung (BVO) des Landes Baden-Württemberg in der jeweils aktuellen Fassung
•
Sozialgesetzbuch – Elftes Buch – (SGB XI)
2. Voraussetzungen
Voraussetzung für die Gewährung von Beihilfe ist, dass die
•
untergebrachte Person entweder selbst beihilfeberechtigt oder berücksichtigungsfähiger Angehöriger einer beihilfeberechtigten Person ist,
•
Zuordnung zu einer Pflegestufe nach dem Sozialgesetzbuch – Elftes Buch – (SGB XI) erfolgt ist,
•
häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden
kann oder die häusliche Pflege längerfristig nicht ausreichend möglich ist und
•
Pflegeeinrichtung "zugelassen" ist.
2.1 Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der
Hilfe bedürfen. Die pflegebedürftige Person ist einer der Pflegestufen nach dem SGB XI zuzuordnen. Über
die Pflegebedürftigkeit und die Beihilfe entscheidet die Beihilfestelle. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist die von der Versicherung festgestellte Pflegestufe bindend. Wird die pflegebedürftige Person keiner Pflegestufe zugeordnet, kann keine Beihilfe gewährt werden.
2.2 Pflegeeinrichtungen
Zugelassene Pflegeeinrichtungen sind Einrichtungen, mit denen die Pflegekassen einen Versorgungsvertrag
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für stationäre Pflege abgeschlossen haben (§ 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI).
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3. Beihilfefähige Aufwendungen
3.1 Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten
Neben den Kosten für die pflegerischen Leistungen berechnen Pflegeeinrichtungen auch die Kosten für
Unterkunft und Verpflegung. Darüber hinaus können Investitionskosten (für Errichtung, Betrieb und Instandhaltung der Gebäude) in Rechnung gestellt werden. Die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und
Investitionskosten sind beihilfefähig bis zum nach § 87 SGB XI vereinbarten Entgelt der in Anspruch genommenen Pflegeeinrichtung abzüglich einem Eigenanteil. Nicht beihilfefähig sind die nach § 88 SGB XI zu
vereinbarenden Zuschläge für besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung (Zusatzleistungen).
Der abzuziehende Eigenanteil beträgt bei Beihilfeberechtigten
•
ohne berücksichtigungsfähige Angehörige (Alleinstehende) oder bei gleichzeitiger vollstationärer
Pflege des Beihilfeberechtigten und aller berücksichtigungsfähigen Angehörigen 70 v.H. der Dienstoder Versorgungsbezüge sowie der Renten aus den gesetzlichen Rentenversicherungen und aus
zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgungseinrichtungen. Wegen der Prüfung des Eigenanteils übersenden wir Ihnen bei Bedarf einen Vordruck zur Erklärung der Einkünfte.
•
mit berücksichtigungsfähigen Angehörigen (Ehegatte, eingetragener Lebenspartner, im Familienzuschlag berücksichtigungsfähige Kinder) monatlich 250 EUR bei einem Angehörigen, 220 EUR bei
zwei Angehörigen, 190 EUR bei drei Angehörigen, 160 EUR bei mehr als drei Angehörigen.
Das für die Pflegeversicherung maßgebende SGB XI sieht bei stationärer Pflege zu den Aufwendungen für
Unterkunft, Verpflegung und Investitionsaufwendungen keine Leistungen vor. Deshalb beteiligen sich die
privaten und die sozialen Pflegeversicherungen nicht an diesen Kosten.
Erfolgt die Unterbringung vollstationär in einer nicht zugelassenen Einrichtung, so sind die Aufwendungen für
Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten nicht beihilfefähig.
3.2 Pflege
Die von der Pflegeeinrichtung berechneten Pflegekosten zuzüglich des Zuschlags für Ausbildungsvergütung
sind dem Grunde nach beihilfefähig. Die pflegerischen Leistungen umfassen die Hilfestellung bei der Körperpflege, Ernährung und Mobilität (z. B. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen), die soziale Betreuung und die me-
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dizinische Behandlungspflege.
Die Leistungen der Pflegeversicherung sind auf sogenannte Stufenbeträge begrenzt. Nach § 43 SGB XI sind
bei stationärer Pflege je nach Pflegestufe monatlich folgende pauschalen Leistungen vorgesehen:
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•
In Pflegestufe 1 bis zu
1.064 € (vor 01.01.2015: 1.023 €),
•
in Pflegestufe 2 bis zu
1.330 € (vor 01.01.2015: 1.279 €),
•
in Pflegestufe 3 bis zu
1.612 € (vor 01.01.2015: 1.550 €).
In besonders gelagerten Einzelfällen erhalten Pflegebedürftige der Pflegestufe 3 höhere Leistungen nach
§ 43 Abs. 3 SGB XI (Härtefallregelung) bis zu 1.995 EUR (vor 01.01.2015: 1.918 EUR).
Von der privaten Pflegeversicherung werden aus den Stufenbeträgen die jeweils vereinbarten prozentualen
Leistungen gewährt. Die sozialen Pflegeversicherungen übernehmen die monatlichen Leistungen jeweils zur
Hälfte, es sei denn, Angehörige sind aus eigenem Recht gesetzlich versichert. In diesen Fällen ist die soziale Pflegeversicherung zur Übernahme des vollen Stufenbetrags im Rahmen des § 43 SGB XI verpflichtet;
eine Beihilfe entfällt insoweit.
Erhalten Heimbewohner eine zusätzliche Betreuung und Aktivierung, die über die Versorgung entsprechend
der festgestellten Pflegestufe hinausgeht, kann das Pflegeheim Vergütungszuschläge im Sinne des § 87b
SGB XI mit den Pflegeversicherungen vereinbaren und in Rechnung stellen. Soweit die Pflegeversicherung
den Vergütungszuschlag bewilligt hat, kann zu den hierfür berechneten Aufwendungen auch Beihilfe gewährt werden.
Zur Unterbringung in einer stationären Einrichtung kann ggf. auch dann Beihilfe gewährt werden, wenn die
Voraussetzungen für eine vollstationäre Pflege nicht erfüllt sind, z. B. weil nur eine Einstufung für häusliche
Pflege vorliegt oder weil die Einrichtung nicht zugelassen ist. Beihilfefähig sind dann die Aufwendungen bis
zu den monatlichen Höchstbeträgen für eine häusliche Pflege durch Berufspflegekräfte
•
in Pflegestufe 1 bis zu
•
in Pflegestufe 2 bis zu
1.144 € (vor 01.01.2015: 1.100 €),
•
in Pflegestufe 3 bis zu
1.612 € (vor 01.01.2015: 1.550 €).
468 € (vor 01.01.2015:
450 €),
In besonders gelagerten Einzelfällen erhalten Pflegebedürftige der Pflegestufe 3 höhere Leistungen nach
§ 36 Abs.4 Satz 1 SGB XI bis zu 1.995 € (vor 01.01.2015: 1.918 €).
Soweit neben der Pflegebedürftigkeit zusätzlich ein erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf besteht, gel-
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ten folgende monatlichen Höchstbeträge für die häusliche Pflege (Pflegesachleistungen):
•
in Pflegestufe 1:
•
in Pflegestufe 2:
1.298 € (vor 01.01.2015: 1.250 €),
•
in Pflegestufe 3:
1.612 € (vor 01.01.2015: 1.550 €).
689 € (vor 01.01.2015:
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665 €),
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4. Bemessungssatz
Bei Personen, die bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen versichert sind, sind die notwendigen und angemessenen Pflegekosten mit dem für die untergebrachte Person jeweils maßgebenden Bemessungssatz (50, 70 oder 80 v.H.) beihilfefähig.
Für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung, die grundsätzlich Leistungen nach § 28 Abs. 2 SGB XI zur
Hälfte erhalten, beträgt der Bemessungssatz bezüglich dieser Aufwendungen 50 v.H. Soweit die beihilfefähigen Aufwendungen die jeweiligen vollen Höchstbeträge nach dem SGB XI übersteigen, ist der persönliche
Beihilfebemessungssatz (50, 70 oder 80 v.H.) anzuwenden. Dies gilt entsprechend, wenn die soziale Pflegeversicherung die zustehenden Leistungen in voller Höhe gewährt.
5. Kostendämpfungspauschale
Die Beihilfe zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten ist
um die jährliche Kostendämpfungspauschale zu kürzen; dieser Abzug erfolgt jedoch nicht bei der Beihilfe zu
den pflegebedingten Aufwendungen. Auch von den Pflegeberatungskosten (Nr. 6) wird keine Kostendämpfungspauschale abgezogen.
6. Pflegeberatung
Derjenige, der Pflegeleistungen bezieht oder einen entsprechenden Antrag gestellt und erkennbaren Hilfsund Beratungsbedarf hat, kann eine kostenfreie Pflegeberatung i. S. d. § 7a SGB XI in Anspruch nehmen.
Diese Beratung wird bei Landratsämtern, Stadtverwaltungen etc. oder von der privaten Pflegeberatung
Compass angeboten. Dort wird man u.a. unterstützt bei der Antragstellung sowie über Versorgungsmöglichkeiten informiert. Die Träger der Beratungsstellen können ihre Leistungen direkt gegenüber der Pflegeversicherung und der Beihilfestelle in Rechnung stellen.
7. Berechnungsbeispiele
Beispiel 1
Der pflegebedürftige Beihilfeberechtigte ist in Pflegestufe 3, erhält Versorgungsbezüge und hat einen beBF 9_9_7 07/15
rücksichtigungsfähigen Angehörigen. Die monatlichen Heimkosten für die vollstationäre Pflege betragen
insgesamt 3.489,30 EUR. Davon entfallen 2.394,60 EUR auf die Pflege, 663,-- EUR auf Unterkunft und Verpflegung und 431,70 EUR auf die Investitionskosten.
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a) Pflegekosten:
2.394,60 EUR
./.
Stufenbetrag Pflegestufe 3
hierzu Beihilfe bei
soz. Pflegevers. (50 %)
bzw. bei
privater Pflegevers. (70 %)
- 1.612,00 EUR
806,00 EUR
1.128,40 EUR
Verbleibende Pflegekosten:
782,60 EUR
hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger)
547,82 EUR
b) Unterkunft und Verpflegung:
663,00 EUR
Investitionskosten:
431,70 EUR
1.094,70 EUR
./. Eigenanteil bei einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen
- 250,00 EUR
844,70 EUR
hieraus 70% Beihilfe (Versorgungsempfänger)
591,29 EUR
c) Berechnung der Beihilfe:
bei sozialer Pflegeversicherung:
806,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten
547,82 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten
591,29 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten
1.945,11 EUR
bei privater Pflegeversicherung:
1.128,40 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten
547,82 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten
591,29 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten
2.267,51 EUR
d) Zusammenstellung der Kostenerstattung:
Beihilfe:
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Pflegevers.:
Summe:
Soziale Pflegeversicherung:
Private Pflegeversicherung:
1.945,11 EUR
2.267,51 EUR
806,00 EUR
483,60 EUR
2.751,11 EUR
2.751,11 EUR
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Heimkosten:
Ungedeckte Kosten:
3.489,30 EUR
3.489,30 EUR
738,19 EUR
738,19EUR
Beispiel 2
Die pflegebedürftige Beihilfeberechtigte ist in Pflegestufe 2, erhält Versorgungsbezüge und hat keine berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Die monatlichen Heimkosten für die vollstationäre Pflege betragen
insgesamt 3.039,30 EUR. Davon entfallen 1.944,60 EUR auf die Pflege, 663,-- EUR auf Unterkunft und Verpflegung und 431,70 EUR auf die Investitionskosten. Die Beihilfeberechtigte hat folgende monatliche BruttoEinkünfte: Versorgungsbezüge von 827,19 EUR, gesetzliche Altersrente von 523,08 EUR, gesetzliche Witwenrente von 367,10 EUR, Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) von 264 EUR. Davon
sind im Eigenanteil 1.717,37 EUR (ohne Grundrente nach BVG) zu berücksichtigen.
a) Pflegekosten:
1.944,60 EUR
./. Stufenbetrag Pflegestufe 2
- 1.330,00 EUR
hierzu Beihilfe bei soz. Pflegevers. (50 %)
665,00 EUR
bzw.
931,00 EUR
bei privater Pflegevers. (70 %)
Verbleibende Pflegekosten:
614,60 EUR
hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger)
430,22 EUR
Unterkunft und Verpflegung:
663,00 EUR
Investitionskosten:
431,70 EUR
1.094,70 EUR
./. Eigenanteil bei Alleinstehenden (70 % aus 1.717,37 EUR)
- 1.202,16 EUR
Weil der Eigenanteil die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und
Investitionskosten übersteigt, wird hierzu keine Beihilfe ausbezahlt
b) Berechnung der Beihilfe
bei sozialer Pflegeversicherung:
665,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten
430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten
1.095,22 EUR
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bei privater Pflegeversicherung:
931,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten
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0,00 EUR
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430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten
1.361,22 EUR
c) Zusammenstellung der Kostenerstattung:
Soziale Pflegeversicherung:
Private Pflegeversicherung:
1.095,22 EUR
1.361,22 EUR
665,00 EUR
399,00 EUR
Summe:
1.760,22 EUR
1.760,22 EUR
Heimkosten:
3.039,30 EUR
3.039,30 EUR
Ungedeckte Kosten:
1.279,08 EUR
1.279,08 EUR
Beihilfe:
Pflegevers.:
Für die ungedeckten Kosten stehen in diesem Fall Bruttobezüge in Höhe von insgesamt 1.717,37 EUR zuzüglich der Grundrente von 264 EUR monatlich zur Verfügung.
Beispiel 3
Die untergebrachte beihilfeberechtigte Person hat neben den Versorgungsbezügen von monatlich
1.313,52 EUR keine weiteren Einkünfte. Ansonsten gelten die Daten aus Beispiel 2. Daraus ergibt sich lediglich für die Beihilfe zu den Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten ein anderer
Betrag.
a) Unterkunft und Verpflegung:
663,00 EUR
Investitionskosten:
431,70 EUR
1.094,70 EUR
./. Eigenanteil bei Alleinstehenden (70 % aus 1.313,52 EUR)
- 919,46 EUR
175,24 EUR
hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger)
b) Berechnung der Beihilfe
bei sozialer Pflegeversicherung:
665,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten
430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten
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122,67 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten
1.217,89 EUR
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122,67 EUR
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bei privater Pflegeversicherung:
931,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten
430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten
122,67 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten
1.483,89 EUR
c) Zusammenstellung der Kostenerstattung:
Soziale Pflegeversicherung:
Private Pflegeversicherung:
1.217,89 EUR
1.483,89 EUR
665,00 EUR
399,00 EUR
Summe:
1.882,89 EUR
1.882,89 EUR
Heimkosten:
3.039,30 EUR
3.039,30 EUR
Ungedeckte Kosten:
1.156,41 EUR
1.156,41 EUR
Beihilfe:
Pflegevers.:
Für die ungedeckten Kosten stehen in diesem Fall Bruttobezüge in Höhe von insgesamt 1.313,52 EUR monatlich zur Verfügung.
Weitere Infos, z. B. Rechtsgrundlagen, Rundschreiben und Merkblätter, finden Sie auch unter www.kvbw.de.
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Mit freundlichen Grüßen
Kommunaler Versorgungsverband
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