Qualitätssicherung der ambulant erworbenen Pneumonie Ergebnispräsentation 2015 Berlin, 02.10.2015 Prof. Dr. med. Torsten Bauer Lungenklinik Heckeshorn HELIOS Klinikum Emil von Behring AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen © 2015 AQUA-Institut GmbH 1 Qualitätsindikatoren: Ambulant erworbene Pneumonie Indikation Prozess Ergebnis Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Klinische Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse und Pulsoxymetrie Sterblichkeit im Krankenhaus Antimikrobielle Therapie Frühmobilisation Verlaufskontrolle CRP/PCT Überprüfung Diagnostik/Therapie Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien © 2015 AQUA-Institut GmbH 2 Datensätze gesamt 270000 260000 +22,3% seit 2008 260661 259138 2013 2014 250000 240000 243566 235603 230000 229948 228305 220000 210000 200000 2007 211814 2008 2009 2010 2011 2012 2015 © 2015 AQUA-Institut GmbH 3 Ergebnisse In etwa gleichbleibend gutes Niveau der Versorgungsqualität Im Allgemeinen weitere Verbesserung der Ergebnisse Ergebnis des QI Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme wiederholt verbessert. Dennoch weiterhin viele rechnerische und qualitative Auffälligkeiten. © 2015 AQUA-Institut GmbH 4 Gesamtergebnis auf Fallbasis © 2015 AQUA-Institut GmbH 5 Gesamtergebnis auf Fallbasis © 2015 AQUA-Institut GmbH 6 Strukturierter Dialog 2014 EJ2012 [n=3.302] EJ2013 [n=3.447] 2,6% 0,1% 14,1% 2,3% 10,6% 41,0% 17,6% 24,7% 15,1% 46,6% 25,4% Hinweis [H20/H99] Qualitativ unauffällig [U31/U32/U99] Hinweis [H20/H99] Qualitativ auffällig [A41/A42/A99] Qualitativ unauffällig [U31/U32/U99] Bewertung nicht möglich wg. fehlerhafter Dok. [D50/D51/D99] Qualitativ auffällig [A41/A42/A99] Sonstiges [S90/S99] Bewertung nicht möglich wg. fehlerhafter Dok. [D50/D51/D99] Sonstiges [S90/S99] SD noch nicht abgeschlossen [S91] © 2015 AQUA-Institut GmbH 7 Qualitative Auffälligkeiten 600 520 (100%) 500 400 >80% aller Bewertungen als qualitativ auffällig 300 182 (35%) 200 100 0 128 (24,5%) 51 (9,8%) Gesamt Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme 45 (8,7%) Vollständige Bestimmung Antimikrobielle Therapie Erste Blutgasanalyse oder innerhalb von 8 Stunden Pulsoxymetrie innerhalb klinischer Stabilitätskriterien bis zur nach Aufnahme (nicht aus von 8 Stunden nach Aufnahme anderem Krankenhaus) Entlassung © 2015 AQUA-Institut GmbH 8 QI-ID 50722: Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme 100,00% Ergebnisse des Strukturierten Dialogs 2014 1254 Krankenhäuser 98,00% 800 96,00% 700 667 (100%) 94,00% 600 92,00% 500 90,00% 14,5 % aller Krankenhäuser! 400 88,00% 259 (38,8%) 300 86,00% 200 84,00% 100 82,00% 0 2011 2012 2013 Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Zielbereich (>=) 2014 137 (20,5) 182 (27,3%) 72 (10,8%) rechnerische Auffälligkeit Hinweise qualitativ unauffällig qualitativ auffällig fehlerhafte Dokumentation © 2015 AQUA-Institut GmbH 9 QI-ID 50722: Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Referenzbereich Der hohe Referenzbereich (>98%) dieses Indikators wurde mehrfach kritisiert o U.a. aufgrund der Erfahrungen im Strukturierten Dialog, empfiehlt die Bundesfachgruppe einen niedrigeren Referenzbereich von 95% o © 2015 AQUA-Institut GmbH 10 Artikel zum Thema Atemfrequenzmessung in der „Luftpost“ und in „Die Schwester Der Pfleger“ © 2015 AQUA-Institut GmbH 11 Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens • • • Die Informationen, die als Grundlage für die Indikatoren benötigt werden, werden nicht regelmäßig in der Patientenakte dokumentiert. Auch ein edukativer Effekt kann angesichts des Boden- bzw. Deckeneffekts in diesen Indikatoren nicht weiter angenommen werden. Die Bundesfachgruppe hält die Indikatoren nach wie vor für sehr sinnvoll und wichtig und bedauert, dass ein praktikabler Einsatz aktuell nicht möglich erscheint. Die Bundesfachgruppe empfiehlt die Indikatoren nicht weiter zu erheben. © 2015 AQUA-Institut GmbH 12 QI-ID 2019: Keine Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 3 (CRB-65SCORE = 3 oder 4) Ergebnisse des Strukturierten Dialogs 2014 6,00% 691 Krankenhäuser (4% rechnerisch auffällig) 5,00% 35 4,00% 30 3,00% 25 29 22 20 2,00% 15 1,00% 10 0,00% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Keine Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3 oder 4) Zielbereich (<=) Sentinel-Event 5 2 1 0 rechnerische Auffälligkeit Hinweise qualitativ unauffällig qualitativ auffällig 3 fehlerhafte Dokumentation © 2015 AQUA-Institut GmbH 13 QI-ID 2018: Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 2 (CRB-65SCORE = 1 oder 2) Ergebnisse des Strukturierten Dialogs 2014 99,00% 1147 Krankenhäuser (15% rechnerisch auffällig) 98,00% 200 97,00% 180 96,00% 160 174 140 95,00% 120 94,00% 108 (62%) 100 93,00% 80 60 92,00% 43 (25%) 40 91,00% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2) Zielbereich (>=) 20 0 6 (3%) rechnerische Auffälligkeit Hinweise 15 (9%) qualitativ qualitativ fehlerhafte unauffällig auffällig Dokumentation © 2015 AQUA-Institut GmbH 14 40% QI-ID 11879, 11880, 11881: Sterblichkeit im Krankenhaus, stratifiziert nach Ergebnisse des Strukturierten Dialogs 2014 Risikoklassen 1179 Krankenhäuser 35% 200 30% 180 25% 160 20% 140 15% 120 1235 Krankenhäuser 1091 Krankenhäuser 178 132 128 100 10% 87 80 5% 60 53 60 0% 2005 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 1 (CRB-65-SCORE = 0) 44 40 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 3 (CRB-65-SCORE = 3 oder 4) 20 Sterblichkeit im Krankenhaus bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2) 71 75 0 3 7 4 rechnerische Auffälligkeit Hinweise 5 15 8 qualitativ qualitativ fehlerhafte unauffällig auffällig Dokumentation © 2015 AQUA-Institut GmbH 15 16,0% 14,0% Methodische Anpassung der Sterblichkeitsindikatoren 13,3% 12,0% 14,1% 13,7% 12,7% 13,1% - vermutete Überdokumentation des Datenfeldes „dokumentierter Therapieverzicht“ 10,0% 8,0% 46,8% 13,0% 53,9% 38,0% 6,0% 4,0% 12,9% 16,0% 19,0% 21,0% 24,0% 2009 2010 2011 2,0% 0,0% 2008 2012 2013 2014 Inhouse-Sterblichkeit, alle Patienten Anteil der im Krankenhaus verstorbenen Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung an allen Todesfällen © 2015 AQUA-Institut GmbH 16 Methodische Anpassung der Sterblichkeitsindikatoren QIDB 2014: • der Referenzbereich des nicht risikoadjustierten Sterblichkeitsindikators wurde entfernt -> rohe Sterblichkeitsrate • Patienten mit dokumentiertem Therapieverzicht werden außer in den CRB-65 stratifizierten Sterblichkeitsindikatoren nicht mehr ausgeschlossen QIDB 2015: • Versehen des risikoadjustierten Sterblichkeitsindikators mit Referenzbereich (95. Perzentil) • Weiterführung aller übrigen Sterblichkeitsindikatoren als Kennzahl in der Bundesauswertung © 2015 AQUA-Institut GmbH 17 Fragen der DKG an AQUA Es gibt Krankenhäuser mit kleinen Fallzahlen mit einer O/E Sterblichkeit von bis zum 10fachen. Wie ist das zu erklären? Bei Risikopatienten CRB3-4 von bis zu 70% (kleine mit 100%), und welche mit 0%. Das erscheint unplausibel. © 2015 AQUA-Institut GmbH 18 Verteilung O/Es 2014, 2005-2014, n>19 © 2015 AQUA-Institut GmbH 20 Zu Hohe O/Es? Kleine Fallzahlen → eine Beobachtung kann hohes O/E zur Folge haben, bei vielen kleinen Häusern steigt die Wahrscheinlichkeit hoher O/Es umgekehrt bedeutet ein O/E=0 nicht unbedingt immer ein sehr gutes Ergebnis − 2014 − − − in 66 von 96 Fällen, bei denen O/E=0, ist das obere Limit des Konfidenzintervalls größer als 3, maximal liegt es bei 58, lediglich bei einem der Fälle liegt das Limit unter 1, bei 0,89. O/E variiert zwischen 0 und 9,6 lediglich zwei Häuser mit einem O/E>3,5, beide mit Fallzahlen kleiner 10 unteres Ende des 95%-Konfidenzintervalls des O/E bei maximal 1,99 kumuliert über 2005 bis 2014 − − lediglich ein Haus (mit Fallzahl 1!!) von 1771 mit einem O/E>10 6 Häuser (alle mit Fallzahlen <20) mit einem O/E>3,5 © 2015 AQUA-Institut GmbH 21 Verteilung der CRB65-Scores 2014 Warum gibt es Häuser mit einem sehr hohen Anteil an Patienten mit einem hohen CRB gibt, während andere Krankenhäuser gar keine Patienten mit einem hohen CRB haben? 2014 läuft der CRB-65-Mittelwert von 0 bis 3; bei Einrichtungen mit mindestens 20 Fällen variiert der Mittelwert von 0,5 bis 2 © 2015 AQUA-Institut GmbH 23 Zusammenfassung Der Referenzbereich des Indikators zur Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme, soll auf 95% reduziert werden Die Indikatoren zur Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens sollen gestrichen werden Mit der Bundesauswertung 2015 soll es nur noch einen (risikoadjusiterten) Sterblichkeitsindikator geben © 2015 AQUA-Institut GmbH 24 Ausblick o Nutzung von Sozialdaten? z.B. zur Optimierung des Filters o Follow-up Sterblichkeit o o o Einschluss von Pneumonien über CAP hinaus in die externe Qualitätssicherung? Sektorenübergreifende Qualitätssicherung Pneumonie? (sofern Sozialdaten verfügbar) © 2015 AQUA-Institut GmbH 25 Auf ein Wort… © 2015 AQUA-Institut GmbH 26 Auf ein Wort… Erlöse in € niedrig Qualität hoch © 2015 AQUA-Institut GmbH 27 Auf ein Wort… Erlöse in € niedrig Qualität hoch © 2015 AQUA-Institut GmbH 28 Auf ein Wort… Erlöse in € niedrig Qualität hoch © 2015 AQUA-Institut GmbH 29 Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses Projektleiter des AQUA-Instituts im Berichtsjahr Leif Warming Dr. Klaus Richter (bis 30.11.2014) Dr. Tomas König Mitglieder der Bundesfachgruppe Pneumonie im Berichtsjahr 2014 Prof. Dr. Torsten Bauer, Berlin Dr. Michael Hamm, Diekholzen Dr. Ingrid Berwanger, Freiburg Dr. Michael Köhler, Oppenheim Dr. Helge Bischoff, Heidelberg Dr. Hagen Kelm, Neuruppin Margarete Bosing, Eschborn Prof. Dr. Richard Strauß, Erlangen Dr. Beate Demme, Wuppertal Prof. Dr. Tobias Welte, Hannover Prof. Dr. Santiago Ewig, Bochum © 2015 AQUA-Institut GmbH 30
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