freiwillige weiterversicherung

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VSAO Stiftung für Selbständigerwerbende /ASMAC Fondation pour indépendants/ASMAC Fondazione per indipendenti
Brunnhofweg 37, Postfach 319, 3000 Bern 14, Telefon 031 560 77 77, Fax 031 560 77 88
[email protected]/[email protected], www.vsao-stiftung.ch/www.asmac-fondation.ch
FREIWILLIGE WEITERVERSICHERUNG
Arbeitgeber
Firmen-Nr.
Wartefrist
Ort/Kanton
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Selbständigerwerbend
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Vorsorgeplan
Kategorie
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Angestellt
Personalien der versicherten Person
Name
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Strasse/Nr.
Vorname
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Geburtsdatum
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Telefon (tagsüber)
.....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
PLZ/Ort
..................................................................................................................................................................
AHV-Nr.
.................................................................................................................................................................
E-Mail
.......................................................................................................................................................................
Geschlecht Sprache
Weiblich Männlich Deutsch
Französisch
Italienisch
Geschieden
Verwitwet
Zivilstand
Verheiratet Eingetragene Partnerschaft Ledig
EXTERNE VERSICHERUNG
Infolge unbezahltem Urlaub, Arbeitsunterbruch während der Schwangerschaft, Verlängerung des Mutterschaftsurlaub oder
Weiterbildung.
Grund des Unterbruchs ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Versicherungsbeginn ................................................................................................................. Versicherungsende .........................................................................................................................
(maximal 24 Monate nach dem Beginn)
Versicherungsleistungen
nur Risiko
Risiko und Alterssparen (nur Basis-Plan)
Risiko und Alterssparen (mit Zusatz-Altersgutschriften) Wiedereintritt beim ehemaligen Arbeitgeber
Ja
mit dem gleichen Lohn/Beschäftigungsgrad
mit einem neuen Lohn
Neuer AHV-Bruttolohn (inkl. 13. Monatslohn) CHF ........................................................................................... (bitte aufrechnen auf volles Jahr)
Neuer Beschäftigungsgrad in %
........................................................................................................
NeinBitte das Formular «Austrittsmeldung» ausfüllen und beilegen.
Bei einem Austritt wird die Unterschrift des Arbeitgebers auf der 2. Seite dieses Formulars nicht benötigt.
Ergänzen Sie bitte die 2. Seite mit Ihrer Unterschrift.
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VSAO Stiftung für Selbständigerwerbende /ASMAC Fondation pour indépendants/ASMAC Fondazione per indipendenti
Brunnhofweg 37, Postfach 319, 3000 Bern 14, Telefon 031 560 77 77, Fax 031 560 77 88
[email protected]/[email protected], www.vsao-stiftung.ch/www.asmac-fondation.ch
FREIWILLIGE WEITERVERSICHERUNG
WEITERVERSICHERUNG AB ALTER 58
Infolge Lohnreduktion um höchstens die Hälfte.
Versicherungsbeginn ................................................................................................................. Versicherungsende .........................................................................................................................
(bis zum Ende der Erwerbstätigkeit, höchstens jedoch bis 5 Jahre nach dem ordentlichen Rentenalter der AHV)
Bisheriger AHV-Bruttolohn vor Lohnreduktion (inkl. 13. Monatslohn)
CHF ........................................................................................... (bitte aufrechnen auf volles Jahr)
Neuer AHV-Bruttolohnnach der Lohnreduktion (inkl. 13. Monatslohn) CHF ........................................................................................... (bitte aufrechnen auf volles Jahr)
Beschäftigungsgrad in % nach der Lohnreduktion
............................................................................................................................................................................................
Versicherungsleistungen
Risiko und Alterssparen: nur Basis-Plan
Risiko und Alterssparen: mit Zusatz-Altersgutschriften
Die gesamte Prämie der externen Versicherung sowie der Weiterversicherung ab Alter 58 geht zu Lasten der zu versichernden
Person und werden dieser direkt in Rechnung gestellt (nachschüssig).
Ort/Datum
Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers
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............................................................................................................................................................................................
Unterschrift der zu versichernden Person
............................................................................................................................................................................................
Die zu versichernde Person erklärt, die oben gestellten Fragen verstanden zu haben. Sie bestätigt zudem die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben und
nimmt davon Kenntnis, dass die VSAO Stiftung für Selbständigerwerbende bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben im Rahmen der reglementarischen
und gesetzlichen Bestimmungen die Ausrichtung von Leistungen reduzieren oder verweigern sowie Schadenersatzansprüche geltend machen kann.
02/2013
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