here - Phlebologie

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Originalarbeit
Leichte Medizinische Kompressionsstrümpfe reduzieren Beschwerden
beim Stehen gleich gut wie straffe
W. Blättler1; H.- J. Thomä2; C. Winkler2; F. Amsler3
1Consultant
3Amsler
für Phlebologie,, Wädenswil, Schweiz; 2Medizinisch-Wissenschaft. Abteilung Bauerfeind AG, Zeulenroda;
Consulting, Basel, Schweiz
Schlüsselwörter
Venöse Beinbeschwerden, längeres Stehen,
Kompressionstherapie, Andruckstärke
Zusammenfassung
Hintergrund: Die Kompressionstherapie wird
in Deutschland überwiegend mit Strümpfen
mit einem Andruck am Knöchel von
23–32 mmHg durchgeführt. Es besteht Evidenz dafür, dass MKS mit niedrigerem Andruck (<20 mmHg) gegen die Symptome einer mäßig ausgeprägten chronisch-venösen
Insuffizienz mindestens gleich gut wirken.
Methoden: Wir entwickelten einen Stresstest
mit längerem Stehen und verglichen die verursachte Beinvolumenzunahme mit dem Auftreten von Beschwerden ohne und mit Tragen
von MKS mit unterschiedlichen Andrücken.
Die Beinvolumina wurden mit dem Bodytronic
600 und die Symptome mit einer Numerischen
Ratingskala (0–10) quantifiziert. Die Tests wurden an 24 Probanden durchgeführt, welche im
Test ohne MKS Symptome zeigten. Die Tests
wurden wiederholt mit MKS 18–21 mmHg
(„D1“) und 23–32 mmHg („D2“).
Korrespondenzadresse
Dr. Werner Blättler
Einsiedlerstrasse 8, CH-8820 Wädenswil, Schweiz
E-Mail: [email protected]
Ergebnisse: Die Volumenzunahme ohne MKS
betrug nach 2 min 22 ml, nach 10 min 44 ml.
D1 reduzierten die Volumenzunahme erst in
der zweiten Phase auf 28 ml (p=0,020), D2
schon in der ersten Phase und insgesamt auf
22 ml (p<0,001). Die Beschwerden nahmen
kontinuierlich zu auf 2,93 Skalenteile. Sie wurden durch beide MKS in identischer Weise reduziert. Die einzelnen Symptome sprachen für
eine homöostatische Störung verschiedener
Strukturen.
Schlussfolgerung: Stehen verursacht eine Volumenzunahme der Beine und oft Symptome.
Zusammenhänge bestehen dabei eben so wenig wie zwischen der erfolgreichen Prävention
der Symptome und der Andruckstärke der
MKS. Die Beschwerden sind heterogen, ihre
Beeinflussbarkeit durch MKS gut und eher homogen.
Keywords
Venous symptoms, prolonged standing, compression therapy, compression strength
Zitierweise des Beitrages/Cite as:
Light medical compression stockings reduce complains while standing equally good as tight ones
Phlebologie 2016; 45: 25–28
http://dx.doi.org/10.12687/phleb2287-1-2016
Eingereicht: 01. Oktober 2015
Angenommen nach Revision: 05. November 2015
English version available at:
www.phlebologieonline.de
Einleitung und
Fragestellung
Die Therapie mit medizinischen Kompressionsstrümpfen (MKS) stellt eine hervorragende Behandlung vieler phlebologischer
© Schattauer 2016
Erkrankungen dar und wird bei tausenden
Patienten erfolgreich durchgeführt. Deutsche Phlebologen verordnen fast ausschliesslich MKS der RAL-Klasse 2, d.h.
Strümpfe mit einem Andruck am Knöchel
≤20 mmHg (1).
Summary
Background: In Germany, therapy with medical compression stockings (MCS) relies almost completely on stockings exerting an
ankle pressure of 23–32 mmHg. There is,
however, strong evidence that MCS exerting
a pressure <20 mmHg are at least as effective offering great advantages in use.
Methods: We expanded prolonged standing
to a stress test. The lower leg volume increase was monitored and, in parallel, the
emergence of symptoms. Twenty-four healthy
volunteers experienced symptoms in an initial test with bare legs and were therefore
asked to take further tests with low
(18–21 mmHg, D1) and high pressure
(23–32 mmHg, D2) MCS. Leg volume was assessed with the Bodytronic 600 and symptoms with a numeric rating scale (1–10).
Results: Lower leg volume increased with no
MCS to 22 ml after 2 min and to 44 ml after
10min. D1 reduced the volume increase in
the second phase only, by 16 ml (p=0.020),
D2 in the first phase already, by 9 ml
(p=0.006), and by 22 ml (p<0.001) after
10 min. Symptoms increased continuously to
2.93 scale points. The various symptoms
were equally reduced by either stocking.
Conclusions: Prolonged standing leads to leg
volume increase and symptoms. We found
neither a cause-and-effect relationship between volume increase and symptoms nor
between compression strength or volume increase prevention and symptoms.
Diese Strümpfe sind wertvoll bei starken Ödemen, Hautveränderungen schwereren Grades und ausgeprägter Varikose
(2). Leider sind sie für viele Patienten nicht
einfach zu handhaben und oft zu straff.
Beides reduziert die AnwendungsmöglichPhlebologie 1/2016
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W. Blättler et al.: Leichte vs. straffe Medizinische Kompressionsstrümpfe
Abb. 1
Volumenzunahme im
Stehen ohne MKS und
mit MKS D1 und D2.
keiten und die Behandlungstreue. Leitlinien postulieren eine an die klinische Situation angepasste Verordnung, eine Vorgabe,
welche seit vielen Jahren in Deutschland
nicht gelebt wird (3).
Die Literatur zeigt eindeutig, dass die
meisten Patienten mit einem leichteren
MKS (Andruck am Knöchel <20 mmHg)
ausreichend und zu ihrer Zufriedenheit behandelt werden können (4, 5). Als Grund
für das nicht Verordnen leichter MKS wird
die fehlende Erfahrung der Ärzte angenommen und das deswegen mangelnde
Vertrauen in die Wirksamkeit leichter
MKS. Die quasi traditionelle Praxis bedeutet auch, dass dem Patientenwunsch wenig
Bedeutung zugemessen wird (1). Zudem
war die Erstattungsfähigkeit leichter MKS
lange nicht gegeben.
Das Ziel der Studie war den vermuteten
Zusammenhang zwischen Beinbeschwerden und Beinvolumenzunahme beim Stehen einerseits und dem präventiven Effekt
Tab. 1
von MKS der Klasse 1 und 2 andrerseits zu
klären.
Methode
Wir bauten einen üblichen Stehversuch
(6, 7) zu einem Stresstest aus. Probanden
standen nach einer vorbereitenden Liegezeit von drei Minuten mit 30° angehobenen Beinen 10 min unbewegt still, während ihr Beinvolumen gemessen wurde.
Die mit dem Bodytronic 600 (Bauerfeind
AG, Zeulenroda) durchgeführten Messungen zeigten eine ausgezeichnete Reproduzierbarkeit bei der Prüfung mit Beinen aus Kunststoff (8). Gleichzeitig wurden die Probanden mit Hilfe einer numerischen Ratingskala (NRS; 0–10 Punkte)
nach dem Auftreten von irgendwelchen
Symptomen gefragt. Am Ende jedes Tests
beantworteten sie Fragen nach der Art
der aufgetretenen Symptome. Die Pro-
banden waren freiwillige, gesunde Mitarbeiter(innen) am Firmensitz der Bauerfeind AG.
Es wurde zuerst ein Test ohne MKS
durchgeführt. Probanden mit Beschwerden
während dieses Tests (≥2 NRS-Punkte)
wurden für die Tests mit MKS ausgewählt.
An einem andern Tag zur gleichen Tageszeit wurde entweder ein Test mit MKS
Klasse 1 (abgekürzt D1, 18–21 mmHg;
VenoTrain® micro balance) oder mit MKS
Klasse 2 (abgekürzt D2, 23–32 mmHg;
VenoTrain® micro) durchgeführt. Beim
dritten Test wurde der jeweils andere MKS
angezogen. Die Probanden und die untersuchende Person wussten, welcher Strumpf
verwendet wurde.
Ergebnisse
Fünfzig Freiwillige meldeten sich, 4 waren
nicht venengesund, 4 waren nicht für alle
Tests verfügbar und 18 hatten keine oder
wenig Beschwerden beim Test ohne MKS
(NRS <2 Skalenpunkte). An den Tests mit
MKS nahmen 24 Probanden teil, 14 Frauen
und 10 Männer, mit einem mittleren Alter
von 34,4 Jahren (SD 9,5) und einer mittleren BMI von 23,1 (SD 3,2).
Eine Volumenzunahme der Unterschenkel wurde regelmässig beobachtet.
(▶ Abb. 1, ▶ Tab. 1). Einem sofortigen und
schnellen Anstieg des Volumens folgte
nach 2 min eine langsamere Zunahme über
8 min. Ohne MKS betrug die Volumenzunahme am Ende der Testperiode im Mittel
Unterschenkel Volumen und Symptome in der ersten und zweiten Phase der Stehversuche ohne und mit MKS D1 und D2.
Erste Phase (Beginn bis 2. Messung) Zweite Phase (2. Messung bis Ø 2
letzte Messungen
Total (Beginn bis Ø 2 letzte
Messungen
Volumenzunahme
40s – 135s
Symptome
155s
Volumenzunahme
135s – Ø (515s, 610s)
Symptome Volumenzunahme
155s – Ø
40s – Ø (515s, 610s)
(535s, 630s)
Symptome
Ø (535s,
630s)
ml
%
NRS
ml
%
NRS
ml
%
NRS
Kein MKS
22 ± 16
0,85 ± 0,64
1,13 ± 1,06
22 ± 13
0,88 ± 0,51
1,8 ± 1,18
44 ± 18
1,73 ± 0,73
2,93 ± 1,51
Klasse D1
19 ± 17
0,75 ± 0,64
0,92 ± 0,97
9 ± 11
0,37 ± 0,43
1,35 ± 0,88
28 ± 16
1,13 ± 0,66
2,27 ± 1,37
Klasse D2
8 ± 17
0,32 ± 0,66
0,88 ± 1,08
13 ± 14
0,51 ± 0,56
1,46 ± 0,76
22 ± 18
0,83 ± 0,72
2,33 ± 1,28
Kein MKS vs. D1 (p)
0,527
0,296
<0,001
0,104
0,020
0,020
Kein MKS vs. D2 (p)
0,002
0,185
0,006
0,086
<0,001
0,010
D1 vs. D2 (p)
0,015
0,840
0,168
0,669
0,060
0,768
Phlebologie 1/2016
© Schattauer 2016
W. Blättler et al.: Leichte vs. straffe Medizinische Kompressionsstrümpfe
44 ml (1,35 %). MKS reduzierten die Volumenzunahme in unterschiedlicher Art. D1
reduzierten sie erst in der zweiten Phase,
D2 schon in der ersten Phase und insgesamt stärker. Die verhinderte Volumenzunahme betrug am Ende des Tests 28ml
(64 %) mit D1 und 22 ml (50 %) mit D2.
Die Differenz der Volumenzunahme zwischen den Tests ohne MKS und jenen mit
D1 betrug 16 ml (p=0,020). Die Differenz
kein MKS versus D2 betrug 22 ml
(p<0,001). Die Differenz zwischen den beiden MKS betrug 6 ml (ns)
Die Symptome zeigten einen gleichbleibend
kontinuierlichen
Anstieg
(▶ Abb. 2, ▶ Tab.1). Am Ende des Tests
erreichten sie einen mittleren NRS-Skalenwert von 2,93. MKS beider Klassen reduzierten die Intensität der Symptome,
D1 auf 2,27, D2 auf 2,33 NRS-Skalenwerte. Die Differenz zwischen den Tests ohne
MKS versus D1 betrug 0,66 Skalenteile
(p=0,020), ohne MKS versus D2 betrug
sie 0,60 Skalenteile (p=0,010). Die Differenz zwischen den MKS war statistisch
nicht signifikant.
Die Natur und Intensität der einzelnen
Symptome waren unterschiedlich (▶ Abb.
3, ▶ Tab. 1). Kribbeln zeigte die höchste
Inzidenz aller abgefragten Symptome und
eine starke Korrelation mit allen andern
Symptomen. Weitere signifikante Zusammenhänge ergaben sich zwischen Druckgefühl und Muskelkater sowie zwischen
Spannungsgefühl und Schmerz und Muskelkater. Die beiden MKS übten einen unterschiedlich starken Einfluss auf die Ausprägung der einzelnen Symptome aus. Bezügliche aller Parameter zeigte der D1
eine bessere oder gleich starke Wirkung
wie D2.
Diskussion
Diffuse Beinbeschwerden und Schmerzen,
gepaart mit Gefühlen von schweren und
geschwollenen Beinen, aber auch mit Juckreiz und Brennen, gelten als Symptome einer Venenerkrankung, besonders dann,
wenn gewisse prädisponierende Umweltbedingungen, wie langes Sitzen oder Stehen, als auslösende Faktoren angegeben
werden (9–12). Diese Beschwerden können
als eigenständige Störung und im Zusam© Schattauer 2016
Abb. 2
Auftreten von Symptomen beim Stehen ohne
und mit MKS D1 und
D2.
Abb. 3
Art der aufgetretenen
Symptome und Beeinflussung durch MKS
D1 und D2.
menhang mit einer objektivierbaren Venenerkrankung vorkommen (13). Unsere
Absicht war, einen einfachen Stresstest zu
entwickeln, mit welchem die Wirkung von
leichten und straffen MKS auf objektive
und subjektive Veränderungen während
des Stehens quantitativ und qualitativ untersucht werden kann.
Unsere Befunde bestätigen frühere Berichte, wonach unbewegtes Stehen zu einer
Zunahme des Beinvolumens führt (6, 7).
Gleichzeitig stellten wir fest, dass etwa die
Hälfte junger gesunder Menschen während
des Stehens Symptome entwickeln. Volumenzunahme und Beschwerden zeigten eine ganz unterschiedliche Dynamik und
überhaupt keinen Ursache-Wirkung Zusammenhang. Besonders auffällig war der
Befund, dass die Inzidenz der Symptome
kontinuierlich weiter zunahm, obwohl die
Rate der Volumenzunahme abgefallen war.
Das Symptom Kribbeln übertraf mit der
massiven Zunahme (auf 5 NRS-Skalenteile) Gefühle von Drucken und Spannung (2
NRS-Skalenteile). Schmerzen und die andern Symptome waren deutlich weniger
prominent.
MKS reduzierten beides, die Volumenzunahme der Beine und das Auftreten von
Symptomen. Die Wirkung bezüglich Beinvolumen war klar abhängig vom Andruck,
die Wirkung bezüglich Beschwerden nicht
abhängig vom Andruck und auch nicht
von der Beinvolumenzunahme. In einer
früheren klinischen Studie wurde das Gleiche beobachtet. MKS reduzierten Beinvolumen und Symptome absolut parallel aber
ohne gegenseitige Abhängigkeit bei Analyse der Daten auf individueller Basis (14).
Das gängige pathophysiologische Konzept besagt, dass längeres Stehen zu einer
Störung der Homöostase in den distalen
Beinabschnitten führt. Die primäre makrohämodynamische Ursache liegt in einer
Reduktion des arteriellen Einstroms, der
Dehnung der Venenwände und einer Stase
des Blutes. Als Konsequenz kommt es zu
verschiedenen chemischen und anderen
Veränderungen im lokalen Milieu (15).
Grundsätzlich wird jede Abweichung von
der homöostatischen Normalität im dichten Netzwerk der überall vorhandenen
Nervenfasern eingefangen, dekodiert, diagnostiziert, und in neuronale Signale transPhlebologie 1/2016
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28
W. Blättler et al.: Leichte vs. straffe Medizinische Kompressionsstrümpfe
formiert. Diese Signale werden über Cund Aδ-Fasern via die Lamina I des Rückenmarks und den N. vagus zu den subkortikalen Zentren des Nervensystems geleitet, wo die primordialen Gefühle kartiert
werden (16). Unsere Daten zeigen eine
deutliche Heterogenität der Symptome.
Dies spricht für eine Spezifität bezüglich
der auslösenden Ursache und bezüglich
des Ortes wo die neuronalen Mappen erstellt werden. Kribbeln weist auf ein neurologisches Phänomen hin und eine – möglicherweise elektrische – Aktivierung entsprechender peripherer und zentraler
Strukturen (17). Juckreiz weist auf eine Beteiligung der Haut, Muskelkater auf eine
Beteiligung der Muskulatur hin. Gefühle
von Druck und Spannen dürften mit der
Volumenzunahme und der Dehnung der
Venenwände zu tun haben. Der Ort der
Kartierung der einzelnen Symptome ist
ebensowenig bekannt wie die eigentliche
Ursache der Störung der lokalen Homöostase.
Die Studie bedingt die Erwähnung von
Vorbehalten. Zum einen führten wir einen
Stresstest durch. Unbewegtes längeres Stehen stellt eine andere Situation dar als die
Umstände, welche Patienten als auslösende
Faktoren für ihre Beinbeschwerden angeben. Die ausgeprägten neurologischen
Symptome dürften teilweise ein Kunstprodukt sein, denn Menschen stehen kaum je
unbewegt eine so lange Zeit. Das Bewegen
der Beine und das Gehen können zu einer
Abnahme der Beschwerden führen. Allerdings ist unbekannt, welche Symptome definitiv verschwinden und welche vielleicht
nur momentan in den Hintergrund treten
und als Erinnerung die Vitalgefühle und
die Lebensqualität länger beeinträchtigen
(18). Zum zweiten wurden unsere Ergebnisse mit vorwiegend jungen und gesunden
Menschen erhoben. Menschen mit einer
Venenerkrankung werden im Stresstest anders reagieren. Dies harrt der Prüfung. Die
Vorbehalte lassen keine Verallgemeinerung
der Resultate zu.
Phlebologie 1/2016
Die Bedeutung unserer Studie liegt darin, dass wir zeigen konnten, dass MKS die
bei längerem Stehen auftretenden Beschwerden reduzieren und das offenbar
mit relativ geringem Druck auf die Unterschenkel tun und ohne die Volumenzunahme gross zu beeinflussen. Die Vorteile
leichter MKS bei der Behandlung venöser
Beinbeschwerden wurden in vielen randomisierten Studien beschrieben (5). Die Ergebnisse unserer Untersuchung ergänzen
die klinische Erfahrung mit Informationen
zur Wirkungsweise der MKS, welche offenbar zusätzliche und andere Mechanismen
beinhaltet als die für essenziell gehaltene
Kompression der Venen. Die neuen pathophysiologischen Erkenntnisse sollten den
Wechsel der Verordnung zu MKS der Klasse 1 erleichtern.
Interessenkonflikt
Die Autoren sind Mitarbeiter (HJT, CW)
oder wissenschaftliche Berater (WB, FA)
der Bauerfeind AG. WB hatte die Idee zur
Studie. WB und FA entwarfen das Protokoll, führten die Auswertung durch und
schrieben die Publikation. FA führte die
statistische Analyse durch. HJT war der
Organisator der Studie und CW nahm alle
Messungen vor.
Ethische Richtlinien
Diese Studie erforderte keine Beurteilung
durch die Ethikkommission des Landes
Thüringen.
Literatur
1. Gerlach H, Amsler F. Geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Verordnung von medizinischen
Kompressionsstrümpfen. Vasomed 2014; 26: 2–10.
2. Wienert V, Gerlach HE, Gallenkemper G, Kahle
M, et al. Leitlinie Medizinischer Kompressionsstrumpf. Phlebologie 2006; 35: 315–320.
3. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, Schuldt K,
et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 2003; 32: 1–14.
4. Strölin A, Volkert B, Häfner HM, Jünger M. Medizinische Kompressionsstrümpfe bei CVI-Patienten. Einfluss auf die Lebensqualität und venöse
Hämodynamik. Phlebologie 2005; 34: 34–41.
5. Amsler F, Blättler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders – a meta-analysis of randomized controlled
trials. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35: 366–372.
6. Pannier F, Rabe E. Optoelectronic volume
measurements to demonstrate volume changes in
the lower extremities during orthostasis. Int Angiol 2010; 29: 395–400.
7. Engelberger RP, Keo HK, Blaettler W, Fahrni J, et
al. The impact of orthostatic challenge on arteriovenous hemodynamics and volume changes of the
lower extremities. J Vasc Surg 2013; 1: 250–256.
8. Tischer T, Oye S, Wolf A, Feldhege F, et al. Reliability of a novel optical 3D volumetric measurement system for assessing lower limb circumference and volume. Submitted.
9. Widmer LK, Wandeler JM. Leg complaints and peripheral venous disorders. In: Widmer LK, ed. Peripheral venous disorders (Basle Study III). Bern:
Hans Huber 1978: 33–42.
10. Langer RD, Ho E, Denenberg Jo, Fronek A, Allison
M, Criqui MH. Relationships between symptoms
and venous disease. Arch Int Med 2005; 165:
1420–1424.
11. Carpentier P, Poulain C, Fabry R, Chleir F, et al. The
Venous Working Group of the Société Française de
Médecine Vasculaire. Ascribing leg symptoms to
chronic venous disorders: the construction of a
diagnostic score. J Vasc Surg 2007; 46: 991–996.
12. Duque M, Yosipovitch G, Chan YH, Smith R, Levy
P. Itch, pain, and burning sensation are common
symptoms in mild to moderate chronic venous insufficiency with an impact on quality of life. J Am
Acad Dermatol 2005; 53: 504–508.
13. Amsler F, Rabe E, Blättler W. Leg symptoms of somatic, psychic, and unexplained origin in the
population-based Bonn Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 46: 255–262.
14. Blazek C, Amsler F, Blättler W, Keo HH, Baumgartner I, Willenberg T. Compression hosiery for
occupational leg symptoms and leg volume: a randomized crossover trial in a cohort of hairdressers.
Phlebology 2013; 28: 239–247.
15. Boisseau MR, Chardonneaux JM. Terms and objectives of the Société Française de Phlébologie commission on C0s-C1s. Phlébologie 2010; 63: 58–64.
16. Damasio AR. Self comes to mind. Vintage 2012.
Making maps and making images; 63ff.
17. Steinberg BE, Tracey KJ, Slutsky AS. Bacteria and
the neural code. NEJM 2014; 371: 2131–2133.
18. Damasio AR. Self comes to mind. Vintage, 2012.
The origins of homeostasis; 43ff; the body in mind;
89ff.
© Schattauer 2016

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