Vereinbarung "agnes zwei"

Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
Vereinbarung über die Einbindung einer
in die Patientenversorgung
(Vereinbarung agnes zwei)
2.5.
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Fachkraft
zwischen der
Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB)
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
und der
AOK Nordost - Die Gesundheitskasse (AOK)
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
auf der Grundlage des § 73a SGB V
in der Fassung vom: 02.07.2015
gültig ab: 01.08.2015
122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
2.5.
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Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
Information
der
KVBB
Präambel
Die Vertragspartner haben sich zum Ziel gesetzt, im Rahmen der
Arbeitsgemeinschaft „Innovative Gesundheitsversorgung in Brandenburg“ (IGiB) nach § 219 SGB V die Versorgungsqualität in Brandenburg
weiter zu verbessern.
Zur Sicherung der Versorgung, Steigerung der Versorgungsqualität und
der Patientenzufriedenheit gilt es, den Arzt so zu unterstützen, dass
mehr Zeit für die Behandlung der Patienten nutzbar ist.
Eine Lösungsoption stellt der Einsatz von agnes zwei dar, d.h. der Einsatz
von arztunterstützenden, medizinischen Fachkräften zur Gewährleistung
einer nachhaltigen, effizienten Patientenbetreuung mit Spezialausbildung im Fallmanagement, welche den Arzt bei der koordinierten
Betreuung seiner Patienten mit Eigenkompetenz unterstützen. Im Fokus
liegt dabei die Koordination des Behandlungsgeschehens. Dadurch
werden insbesondere bei chronisch Kranken das Selbstmanagement
sowie die Patientenzufriedenheit gefördert, die Compliance verbessert
und das Angebot präventiver Maßnahmen vermehrt in Anspruch
genommen.
Die Vertragspartner erwarten dadurch niedrigere Hospitalisierungsraten
und schlussendlich niedrigere Behandlungskosten.
§1
Vertragsgegenstand und -ziele
(1) Gegenstand des Vertrages ist der Einsatz von agnes zwei
Fachkräften bei Haus- und Fachärzten des Landes Brandenburg.
Die Anbindung erfolgt bei Vertragsärzten gem. § 3 Abs. 2.
(2) Ziele des Vertrages sind die Verbesserung der
Versorgung und die Entlastung der teilnehmenden
Zur Überprüfung der Erreichung der Ziele gem. Satz
die Partner des Vertrages eine Evaluation, welche
Partnern der IGiB gesondert geregelt wird.
medizinischen
Vertragsärzte.
1 veranlassen
zwischen den
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
2.5.
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§2
Geltungsbereich
(1) Dieser Vertrag gilt für niedergelassene Ärzte, Ärzte in Einrichtungen
nach § 311 Abs. 2 SGB V, Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren gemäß § 95 SGB V, Ärzte in Einrichtungen gemäß § 105
SGB V sowie Ärzte gem. § 24 Abs. 3 Satz 6 Ärzte-ZV (nachfolgend
Vertragsärzte genannt) im Bereich der KVBB, die nach Maßgabe
des § 3 zur Teilnahme berechtigt sind.
(2) Der Vertrag gilt für die Betreuung der Versicherten der AOK
Nordost, sofern diese die Voraussetzungen gem. § 5 erfüllen.
§3
Teilnahme der Vertragsärzte
(1) Die Teilnahme an diesem Vertrag ist freiwillig. Der Vertragsarzt
beantragt seine Teilnahme mittels einer Teilnahmeerklärung
(Anlage 1) gegenüber der KVBB und erbringt den Nachweis der
Teilnahmevoraussetzungen nach Abs. 2 und 3. Die KVBB prüft die
Teilnahmevoraussetzungen und erteilt dem Vertragsarzt eine
Genehmigung zur Durchführung der Leistungen nach diesem
Vertrag durch eine agnes zwei Fachkraft.
(2) Teilnahmeberechtigt sind Vertragsärzte gem. § 2 Abs. 1, die nicht
ausschließlich auf Überweisung in Anspruch genommen werden.
Teilnehmende Vertragsärzte können zur Beschäftigung der
agnes zwei Fachkraft Kooperationsvereinbarungen mit anderen
Vertragsärzten schließen und sollen diese aktiv anstreben. In
diesem Fall hat die Kooperationsvereinbarung insbesondere
Regelungen zu enthalten:
- zur Zusammenarbeit der Ärzte innerhalb der Ärztegemeinschaft
- zum Einverständnis der Kooperationspartner zur Erfassung ihres
Namens im Vertragsärzteverzeichnis und
- zum Einsatz der agnes zwei Fachkraft (z.B. Regelungen zum
zeitlichen Umfang der Tätigkeit, zur Weisungsbefugnis)
- zu Haftungsfragen
- zu Regelungen bei Beendigung der Teilnahme des anstellenden
Arztes an diesem Vertrag.
122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
2.5.
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Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
Information
der
KVBB
Folgende Teilnahmevoraussetzungen müssen von den zur
Teilnahme berechtigten Vertragsärzten (ggf. unter Berücksichtigung
der Kooperationspartner) innerhalb der letzten 4 verfügbaren
Quartale erfüllt sein:
- durchschnittliche Behandlungsfallzahl der Arztgruppe wird
erreicht oder überschritten (bei schwerpunktmäßiger Behandlung von betreuungsintensiven Patienten kann davon abgewichen werden, insbesondere dann, wenn Patienten mit bösartigen Neubildungen, entzündlichen rheumatischen Krankheiten
oder Diabetes mellitus behandelt werden) und
- grundsätzlich 20 % der Behandlungsfälle bei Versicherten der
AOK.
Zusätzlich ist bei hausärztlich tätigen Vertragsärzten die Teilnahme
am HZV-Vertrag Voraussetzung.
(3) Folgende sachliche und persönliche Anforderungen sind zu Beginn
der Teilnahme gegenüber der KVBB nachzuweisen:
persönliche Anforderungen an die agnes zwei Fachkraft:
Grundqualifikation:
- abgeschlossene Ausbildung zur Gesundheits- und (Kinder-)
Krankenpflegerin oder
- abgeschlossene Ausbildung zur Medizinischen Fachangestellten
- mit mindestens 3 Jahren Berufserfahrung oder
- mit Fortbildung zur Nichtärztlichen Praxisassistentin (nPA /
AGnES) oder
- mit Fortbildung zur Fachwirtin ambulante medizinische Versorgung
oder
- abgeschlossene Ausbildung zur Altenpflegerin und mindestens
drei Jahre Tätigkeit in einer ambulanten medizinischen
Einrichtung.
sowie zusätzlich:
- IGiB-Zertifikat zum Nachweis der erfolgreichen Beendigung der
Fortbildungen gem. Modul A und Modul B des Schulungskonzeptes zur Ausbildung hochqualifizierter agnes zwei Fachkräfte im
Land Brandenburg (nachfolgend IGiB-Schulungskonzept). Die
Fortbildung gem. Modul B kann auch parallel zur Tätigkeit im
Rahmen dieser Vereinbarung absolviert werden. Der Nachweis
zum erfolgreichen Abschluss des Schulungsmoduls B ist in
diesem Fall nachzureichen.
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
2.5.
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sachliche Anforderungen:
- Bereitstellung eines angemessenen Arbeitsplatzes und der
erforderlichen Arbeitsmaterialien (sowohl medizinische Ausrüstung als auch Kommunikationsmittel und Bürobedarf)
Das Formular für die Beantragung der Teilnahme des Vertragsarztes steht auf der Homepage der KVBB zum Download zur
Verfügung.
(4) Zur Aufrechterhaltung der Qualifikation stellt der anstellende
Vertragsarzt sicher, dass
- die agnes zwei Fachkraft regelmäßig an einem Erfahrungsaustausch mit anderen agnes zwei Fachkräften teilnimmt,
- die agnes zwei Fachkraft alle 3 Jahre einen Rezertifizierungskurs
der IGiB belegt. Die entsprechenden Nachweise legt der anstellende Vertragsarzt der KVBB vor.
(5) Der an dieser Vereinbarung teilnehmende Vertragsarzt hat die
KVBB über alle Änderungen zu informieren, welche die Erfüllung
der in Abs. 2 bis 4 genannten Voraussetzungen betreffen.
(6) Erfüllt der Vertragsarzt die Voraussetzungen gemäß Abs. 2 bis 4
nicht mehr oder erfolgt der Einsatz der agnes zwei Fachkraft nicht im
Sinne des Versorgungsauftrages gem. § 4, kann die Genehmigung
der Teilnahme im Einvernehmen der Vertragspartner und nach
vorheriger Anhörung des Vertragsarztes widerrufen werden.
Der Vertragsarzt kann seine Teilnahme an dem Vertrag schriftlich
gegenüber der KVBB kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt
4 Wochen zum Ende eines Quartals.
(7) Die KVBB erstellt und führt ein Verzeichnis der gem. Abs. 1 teilnehmenden Vertragsärzte (Anlage 3) und stellt dieses der AOK
monatlich bei Änderungen online in maschinell auswertbarer Form
zur Verfügung.
122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
2.5.
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Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
Information
der
KVBB
§4
Versorgungsauftrag
Der Versorgungsauftrag der agnes zwei Fachkraft umfasst patientenindividuell insbesondere die nachfolgend aufgeführten Leistungen, deren
Erbringung die teilnehmenden Vertragsärzte sicherstellen:
Indikationsbezogenes Fallmanagement (Casemanagement /
Koordinierung)
 Entlassmanagement
 Überleitungsmanagement (intersektoral)
 Schnittstellenmanagement zwischen Haus- und Fachärzten sowie
anderen Akteuren im Gesundheitswesen (z.B. Pflege- oder Sozialdiensten, Altenheimen, Rehabilitationseinrichtungen)
 Sicherstellung eines rechtzeitigen und transparenten Informationsflusses
 Arztunterstützende Abstimmung mit den behandelnden Ärzten und
Leistungserbringern
 Standardisierte Dokumentation
 Koordination der Behandlungskette
 Terminkoordination
Betreuung
 Eingangs-/ Re-Assessments
 Patientenbetreuung sowie Unterstützung bei strukturierten Behandlungsprogrammen
- Steuerung und Überwachung der Patienten, die an strukturierten
Behandlungsprogrammen (DMP) teilnehmen
- Betreuung immobiler DMP-Patienten sowie Verhinderung des Ausscheidens aus den DMP
- Beratung zu Ernährung, Bewegung, Rauchen, Entspannung
- Maßnahmen der Prävention
- Gesundheitsfördernde Leistungen
 Überwachung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege
 Medikamentenkontrolle
 Unterstützung bei der Palliativversorgung, außerhalb der SAPV
 Angehörigenunterstützung
 Vermittlung von Unterstützung durch soziale Einrichtungen, Selbsthilfeorganisationen usw.
 Durchführung notwendiger Hausbesuche
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
2.5.
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In Pflegeheimen darf die Betreuung der AOK-Versicherten nicht durch
agnes zwei Fachkräfte erfolgen.
§5
Teilnahme der Versicherten
(1) Die Teilnahme der Versicherten an der Versorgung nach dieser
Vereinbarung ist freiwillig.
(2) Voraussetzungen zur Teilnahme der Versicherten sind:
- der Versicherte ist zum Zeitpunkt der Unterzeichnung der
Teilnahmeerklärung bei der AOK Nordost versichert,
- der Versicherte bedarf einer dem Versorgungsauftrag gem. § 4
entsprechenden Betreuung und
- der Versicherte erklärt schriftlich seine Teilnahme am Vertrag
(Anlage 2).
Die Teilnahmeerklärung wird von dem teilnehmenden Vertragsarzt
unverzüglich, spätstens innerhalb von 10 Tagen, an die AOK
Nordost - Die Gesundheitskasse versendet. Der Versicherte kann
seine Teilnahme durch formlose schriftliche Erklärung gegenüber
der AOK beenden. Die Teilnahme endet frühestens mit dem Zugang
der schriftlichen Erklärung zur Beendigung der Teilnahme bei der
AOK. Sofern der Versicherte einen anderen Termin bestimmt und
dieser Termin nach dem Eingang der Erklärung bei der AOK liegt,
ist dieser Termin maßgebend.
Die AOK informiert den teilnehmenden Vertragsarzt über das Ende
der Teilnahme des Versicherten. Gegenüber dem teilnehmenden
Vertragsarzt wird die Kündigung mit dem Eingang der Bestätigung
der AOK wirksam.
§6
Vergütung und Abrechnung
(1) Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für Versicherte
erfolgt nach Maßgabe des einheitlichen Bewertungsmaßstabes und
ist mit der Gesamtvergütung abgegolten.
(2) Für die Aufgaben bei der Betreuung von Versicherten im Rahmen
dieses Vertrages durch die agnes zwei Fachkraft gem. § 4 der Verein122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
2.5.
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Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
Information
der
KVBB
barung wird eine Fallmanagementpauschale (SNR 93500, bei
Durchführung im Rahmen von Hausbesuchen SNR 93501) in Höhe
von 40,00 € gezahlt. Sofern für die durch diese agnes zwei Fachkräfte
betreuten Versicherten delegationsfähige Leistungen nach den
GOP 03062 oder 03063 EBM erbracht werden, sind diese mit dem
Betrag in Höhe von 40,00 € abgegolten.
Neben der SNR 93500 und 93501 sind in demselben Monat die
GOP 40240 und 40260 EBM nicht berechnungsfähig.
Entspricht die Betreuung von Versicherten nicht dem
Versorgungsauftrag gem. § 4, erlischt der Vergütungsanspruch ab
dem Zeitpunkt der Feststellung und Information des Arztes. Die
SNRn 93500 bzw. 93501 sind als monatliche Fallpauschale
insgesamt maximal 3-mal je Behandlungsfall abrechenbar. Die
Abrechnung erfolgt unter Angabe der Symbolnummern auf dem
Behandlungsausweis.
(3) Die KVBB erhebt gegenüber den teilnehmenden Vertragsärzten für
die Leistungen bei der Umsetzung dieses Vertrages einen Verwaltungskostensatz.
(4) Die KVBB erfasst die im Rahmen dieses Vertrages abgerechneten
Leistungen kalendervierteljährlich im Formblatt 3. Die Vergütung
gem. Abs. 2 stellt die AOK außerhalb der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung zur Verfügung. Für den Zahlungsverkehr mit der
AOK gelten die Regelungen des Vertrages zur Gesamtvergütung.
§7
Salvatorische Klausel
Sollten Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise nicht
rechtswirksam sein oder werden, wird dadurch die Geltung der übrigen
Bestimmungen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen oder
undurchführbaren Bestimmungen soll eine Regelung treten, die dem
Willen der Vertragspartner sowie dem Sinn und Zweck der Vereinbarung
entspricht. Sofern im Rahmen der Vertragsbegleitung und Evaluation
des Vertrages Änderungsbedarf insbesondere zu den Kooperationsvereinbarungen gem. § 3 Abs. 2 Satz 3, den Teilnahmevoraussetzungen
der Versicherten und dem Versorgungsauftrag gem. § 4 entsteht,
verpflichten sich die Vertragspartner zur Anpassung des Vertrages.
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
2.5.
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§8
Inkrafttreten und Kündigung
(1) Der Vertrag tritt am 01.04.2012 in Kraft.
(2) Der Vertrag kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von
3 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden,
frühestens jedoch zum 31.12.2012.
(3) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages
einschließlich der Anlagen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der
Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das
Schriftformerfordernis selbst. Mündliche Abreden bestehen nicht.
Potsdam, den 29.02.2012
Kassenärztliche Vereinigung
Brandenburg
122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
AOK Nordost - Die
Gesundheitskasse
2.5.
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Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
Information
der
KVBB
Protokollnotiz
zur Vereinbarung agnes zwei zwischen der KVBB und der AOK
zum Vertrag
Die Vertragspartner sind sich einig, dass die am 31.03.2012 bestehenden Vereinbarungen über die Beschäftigung einer agnes zwei Fachkraft
analog der vorliegenden Vereinbarung fortgeführt werden.
Potsdam, den 29.02.2012
Kassenärztliche Vereinigung
Brandenburg
AOK Nordost - Die
Gesundheitskasse
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
2.5.
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Anlage 1
zur Vereinbarung agnes zwei zwischen der KVBB und der AOK
Antrag auf Teilnahme des Vertragsarztes
Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg
Gregor-Mendel-Straße 10/11
14469 Potsdam
Vertragsarztstempel
1. Ich möchte gemäß § 3 Abs. 2 des Vertrages teilnehmen
Name, Vorname, Titel, LANR
BSNR (auch mehrere)
Die agnes zwei Fachkraft
wird im Rahmen
des Vertrages
(Name, Vorname)
ausschließlich für meine Praxis

oder
auch für die im Folgenden genannten mit mir kooperierenden Ärzte tätig.

Die Kooperationsvereinbarung aller einbezogenen Ärzte über die Beschäftigung der
agnes zwei Fachkraft ist dem Antrag beizufügen.
Name, Vorname, Titel, LANR
BSNR (auch mehrere)
Name, Vorname, Titel, LANR
BSNR (auch mehrere)
Name, Vorname, Titel, LANR
BSNR (auch mehrere)
Name, Vorname, Titel, LANR
BSNR (auch mehrere)
Ich behandele schwerpunktmäßig betreuungsintensive Krankheitsbilder
(insbesondere bösartige Neubildungen, entzündliche rheumatische
Krankheiten, Diabetes mellitus)

2. Für hausärztlich tätige Vertragsärzte:
Ich nehme an dem Vertrag über die Umsetzung der Hausarztzentrierten
Versorgung nach § 73b SGB V zwischen der AOK und der KVBB
(AOK HZV-Vertrag) teil

122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
2.5.
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12/15
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
3. Nachweis der Qualifikation agnes zwei Fachkraft:
Bitte ankreuzen und Zertifikate in Kopie beifügen
IGiB-Zertifikat Modul A
IGiB-Zertifikat Modul B
(Das IGiB-Zertifikat Modul B kann nachgereicht werden)
In Kenntnis der Vertragsinhalte, insbesondere der Teilnahmevoraussetzungen nach
§ 3 und des Leistungsumfangs nach § 4, erkläre ich hiermit meine Teilnahme an der
Vereinbarung agnes zwei.
Mir ist bekannt, dass eine Vertragsteilnahme meine ärztliche Schweigepflicht nicht
berührt.
Ich verpflichte mich, die Zielsetzungen der Vereinbarung agnes zwei zu verfolgen und
die mich betreffenden Anforderungen und Verpflichtungen aus dem Vertrag zu
erfüllen. Sobald ich die Anforderungen und Verpflichtungen, aus welchen Gründen
auch immer, nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies umgehend der KVBB
anzeigen.
Ich gewährleiste, dass die in meiner Praxis angestellte agnes zwei Fachkraft die
laufenden Fortbildungen wahrnehmen wird. Ein angemessener Arbeitsplatz und die
erforderlichen Arbeitsmaterialien stehen zur Verfügung.
Ich willige ein, dass
 die vorstehend genannten Daten, der Beginn und das Ende der Teilnahme an
diesem Vertrag der AOK mitgeteilt werden.
 die im Rahmen des Vertrages gewonnenen Daten zu Abrechnungszwecken
von der KVBB erhoben, verarbeitet und genutzt werden.
zwei
Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der Vereinbarung agnes
freiwillig ist und
jederzeit mit einer Frist von 4 Wochen zum Quartalsende gekündigt werden kann.
Ort, Datum
Unterschrift des Vertragsarztes
Ort, Datum
ggf. Unterschrift des ärztlichen Leiters
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
2.5.
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13/15
Anlage 2
zur Vereinbarung agnes zwei zwischen der KVBB und der AOK
Teilnahmeerklärung des Versicherten
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Teilnahme- und Einwilligungserklärung
für Versicherte der AOK Nordost
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
Versand an:
AOK Nordost – Die Gesundheitskasse
Beleglesezentrum (IT/0/3/1)
14456 Potsdam
Vertragskennzeichen 17183100009
Versorgungsvertrag nach § 73a SGB V AOK Nordost und der KV Brandenburg
zwei
(agnes
)
Ersteinschreibung
Arztwechsel aus wichtigen Gründen
Name, Vorname des einschreibenden Arztes:
Arztwechsel wegen Umzug
LANR
I. Teilnahmeerklärung
zwei
Hiermit erkläre ich, dass ich an dem Versorgungsvertrag nach § 73a SGB V (agnes
) bei dem
o. g. Arzt teilnehmen werde. Ich bin ausführlich und umfassend über die Inhalte, Bedingungen und
zwei
Verpflichtungen der Teilnahme am Versorgungsvertrag nach § 73a SGB V (agnes
) durch den
o. g. Arzt informiert. Mir ist bekannt, welche besonderen Bedingungen gelten (s. Rückseite) und ich
verpflichte mich diese einzuhalten.
II. Einwilligungserklärung
Ich bin über die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten im Rahmen des oben genannten
zwei
Versorgungsvertrages agnes
umfassend informiert.
Zu I.: Ja, ich habe die Erläuterungen zur Teilnahmeerklärung gelesen und möchte gemäß den
zwei
dortigen Ausführungen am agnes
-Vertrag der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse und der KV
Brandenburg teilnehmen und bestätige dies hiermit mit meiner Unterschrift.
Zu II.: Ja, ich habe die Erläuterungen zur Einwilligungserklärung und die Patienteninformation
erhalten und bin mit der beschriebenen Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen
zwei
meiner Teilnahme am agnes
-Vertrag der AOK Nordost und der KV Brandenburg einverstanden
und bestätige dies hiermit mit meiner Unterschrift.
ggf.: Name, Vorname des gesetzlichen Vertreters des Versicherten
Bitte das heutige Datum eintragen
T T M M 2 0 J
J
Unterschrift des Versicherten bzw. des gesetzlichen Vertreters
Bestätigung des Arztes (vom teilnehmenden Arzt auszufüllen)
Ich bestätige, dass für den vorgenannten Versicherten die Teilnahmevoraussetzungen für den agnes
zwei
-Vertrag erfüllt sind.
Bitte das heutige Datum eintragen
T
T
M M 2
0
J
J
122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
Unterschrift und Stempel Arzt
2.5.
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)
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Information
der
KVBB
Erläuterungen zur Teilnahmeerklärung:
-
Die Teilnahme des Versicherten an der Versorgung nach dieser Vereinbarung ist
freiwillig.
-
Teilnahmevoraussetzungen:
Der Versicherte ist zum Zeitpunkt der Unterschrift dieser Teilnahmeerklärung bei
der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse versichert und erklärt seine Teilnahme
schriftlich. Zusätzlich bedarf er einer Betreuung gemäß dem Versorgungsauftrag
nach § 4 des agnes zwei-Vertrages zwischen der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse und der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg.
-
Die Teilnahme des Versicherten beginnt mit der Unterschrift der Teilnahmeerklärung
beim behandelnden Arzt.
-
Die Teilnahme des Versicherten ist jederzeit schriftlich kündbar. Im Falle der Kündigung endet die Teilnahme des Versicherten mit Datum der Kündigung, frühestens
mit Zugang bei der AOK.
Erläuterungen zur Einwilligungserklärung:
-
-
Der Versicherte erklärt sich einverstanden, dass
o
die AOK Nordost die personenbezogenen Abrechnungsdaten vom behandelnden Arzt über die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg erhält, um die
Abrechnung vorzunehmen.
o
seine Behandlungsdaten, medizinischen Befunde etc. zwischen dem behandelnden Arzt und ggf. dessen Kooperationspartnern, sofern für die Umsetzung gemäß dem Versorgungsauftrag nach § 4 erforderlich, ausgetauscht
werden und im Rahmen der weiteren Betreuung verwendet werden.
o
zum Zwecke der Evaluation des agneszwei-Vertrages die Daten pseudonymisiert vom behandelnden Arzt zusammengefasst und der evaluierenden
Stelle übermittelt werden.
o
zum Zwecke der Abrechnungsprüfung die Kassenärztliche Vereinigung
Brandenburg auf Grundlage von § 106a und § 295 SGB V sofern erforderlich
Einsichtnahme in die ärztliche Dokumentation erhält.
Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Der
Widerruf dieser Einwilligungserklärung hat zur Folge, dass die Teilnahme am Vertrag
agnes zwei endet.
122. Erg.-Lfg. - Stand: Juli 2015
BSNR
FG
LANR
Anrede
Titel
Name
Vorname
_______________________________________________
1
T = Teilnehmer; K = Kooperationspartner
2
bei Kooperationspartnern Angabe der LANR des teilnehmenden Vertragsarztes
Teilnahme1
status
Straße,
Hausnummer
PLZ
Vertragsärzteverzeichnis
Anlage 3
zur Vereinbarung agnes zwei zwischen der KVBB und der AOK
Ort
Telefon
Beginn
Ende
Zuordnung
Kooperations2
partner
Information
der
KVBB
Vereinbarung agnes zwei
(AOK)

2.5.
15/15

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