Anlage 1 zum Versorgungsstrukturvertrag (VSV) zwischen der KVBB und der AOK Nordost Erklärung zum Erwerb und zur Nutzung der VSV-Vertragssoftware Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Pappelallee 5 14469 Potsdam Per FAX: 0331 – 2309 383 Vertragsarztstempel Hiermit erkläre ich, dass ich die VSV-Vertragssoftware für die Teilnahme am Versorgungsstrukturvertrag erworben habe und diese zukünftig nutzen werde. Meine Teilnahme am Vertrag beginnt mit dem Quartal nach Unterzeichnung dieser Erklärung zum Erwerb und zur Nutzung der VSV-Vertragssoftware, frühestens mit dem I. Quartal 2016. Die Zielsetzungen und Inhalte des Vertrages und damit verbundenen Aufgaben sind mir bekannt. Mit der Weitergabe meines Namens, meiner LANR und BSNR sowie dem Beginn der Nutzung an die AOK Nordost im Vertragsärzteverzeichnis bin ich einverstanden. Name: Vorname: LANR: BSNR: Datum der Freischaltung der VSV-Vertragssoftware/Beginn der Nutzung: TT.MM.JJJJ Name des Arztinformationssystems bzw. des Arztinformationssystem-Herstellers: Mir ist bekannt, dass  die gleichzeitige Nutzung der VSV-Vertragssoftware und der Kommunikationssoftware KV-connect empfohlen wird und  ich die KVBB unverzüglich über die Beendigung des Lizenzvertrages zur Nutzung der VSVVertragssoftware unter Angabe des Datums der Beendigung zu informieren habe. Ich habe der KVBB auf Verlangen eine Kopie des Lizenzvertrages über die VSV-Vertragssoftware vorzulegen. Ich verpflichte mich, die Zielsetzungen des Versorgungsstrukturvertrages zu verfolgen und insbesondere die vertraglich vereinbarte Beratung der Versicherten der AOK Nordost durchzuführen. Sobald ich die Anforderungen und Verpflichtungen des Versorgungsstrukturvertrages, aus welchen Gründen auch immer, nicht mehr erfüllen kann, werde ich dies umgehend schriftlich der KVBB anzeigen. Mir ist bekannt, dass im Falle der Nichterfüllung der Anforderungen und Verpflichtungen sowie bei Wegfall der Voraussetzungen gemäß § 3 i.V.m. § 4 des Versorgungsstrukturvertrages mit sofortiger Wirkung kein weiterer Vergütungsanspruch gemäß § 6 des Versorgungsstrukturvertrages besteht. Ort, Datum Unterschrift des Vertragsarztes Ort, Datum ggf. Unterschrift des ärztlichen Leiters