Bulletin d’inscription à la 4e OLDTIMER PARADE REMICH Dimanche, le 10 juillet 2016 • • Clôture des inscriptions : 25 juin 2016 Veuillez remplir ce formulaire si vous souhaitez participer à la OLDTIMER PARADE / REMICH CLASSIC le 10 juillet 2016 et veuillez l’envoyer à l’adresse suivante : OLDTIMER PARADE REMICH c/o Syndicat d’Initiative et de Tourisme de la Ville de Remich a.s.b.l. B.P. 14 L - 5501 Remich • • • • E-mail : [email protected] Tel : +352 621 223 591 Le prix de l’inscription s´élève de 10,00.- € par véhicule Virement au compte bancaire : IBAN LU93 0019 8700 4264 9000 Code BIC : BCEELULL - Mention « OLDTIMER » Veuillez utiliser un formulaire d’inscription par véhicule inscrit. Nom ………………………………………………………………. Prénom…………………………………………………… Rue……………………………………………….. CP…………………… Ville………………………………………….. Téléphone……………………………………. Fax…………………………………. E-mail…………………………… Marque du véhicule…………………………………………………………. Année de construction………………………. Type…………………………………… Nombre de cylindres…….…………. CV……………….. Je participe à la OLDTIMER PARADE à mes propres risques et périls. Je renonce à toute action civile et/ou pénale contre l’organisateur pour d’éventuels dommages matériels ou corporels. Date _______________________________ Signature ___________________________ Anmeldeformular zur 4. OLDTIMER PARADE REMICH Sonntag, 10. Juli 2016 • • • • Einsendeschluss : 25 . Juni 2016 Füllen Sie bitte dieses Formular aus wenn Sie an der Oldtimer Parade / Remich Classic am 10. Juli 2016 teilnehmen möchten. Senden Sie es bitte an : OLDTIMER PARADE REMICH c/o Syndicat d’Initiative et de Tourisme de la Ville de Remich a.s.b.l. B.P. 14 L - 5501 REMICH • • • • Email : [email protected] Tel : +352 621 223 591 Teilnahmegebühr: 10,00.- € pro Fahrzeug Überweisung auf das Bankkonto: IBAN LU93 0019 8700 4264 9000 Code BIC : BCEELULL Vermerk „OLDTIMER“ Bitte verwenden Sie ein Formular pro Fahrzeug. Name : ………………………………………....……… Vorname : …………………….....………………………… Straße …………………………………………......……. PLZ/Ort: ..…………………………………………………. Telefon……………………………….. Fax……………………………….. Email .………………………………… Marke……………………………..…………………. Fahrzeugtyp ………………………………………………………… Baujahr ……………… Hubraum ……………………….. Zylinderzahl ..……………… PS…………………….. Ich nehme an der Oldtimer Parade auf eigenes Risiko teil. Der Veranstalter haftet nicht für körperliche oder materielle Schäden. Datum __________________________ Unterschrift _________________________ Registration Form for the 4th Old-Timer Parade Remich Sunday, 10th of July 2016 • • • Deadline : June 25 , 2016 Please fill out this form to participate at the Old Timer Parade / Remich Classic. Once completed, please send to : Oldtimer Parade Remich c/o Syndicat d’Initiative et de Tourisme de la Ville de Remich a.s.b.l. B.P. 14 L – 5501 Remich • • • • mail : [email protected] Entry fee: 10,00.- € per vehicle Bank account transfer : IBAN LU93 0019 8700 4264 9000 Phone : +352 621 223 591 Code BIC : BCEELULL - mention “Oldtimer“ Please fill out one form per vehicle. Last Name : …………………………………………… First Name : ……………………….………………….. Address : ………………………………………………… City & Zip Code : …………............................. Phone : ………………………………. Fax : ……………………........ Email : ………………………………….. Vehicle Information Brand : ………………………………. Type : …………………………………….. Year : …………………………. I am participating at the Old-Timer Parade / Remich Classic on my own risk. I understand and acknowledge that the organizer of this event is not responsible for any physical or material harm. Date ________________________ Signature : ______________________
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