FREIZEITPASS (WOCHENEND-FREIZEIT) ! Sehr geehrte Eltern, liebe Teilnehmenden, Wir bitten darum, diesen Freizeitpass sorgfältig auszufüllen, und am Freizeitvortreffen mitzubringen, damit die Verantwortlichen der Freizeitmaßnahme im Notfall über notwendige Informationen verfügen. Die Daten werden vertraulich behandelt und nur im Rahmen der Freizeitmaßnahme genutzt. Bei Bedarf bitte auf einem weiteren Blatt ergänzen Teilnehmer/in: Name Vorname Straße PLZ, Wohnort Geburtsdatum Telefon Anschrift der Erziehungsberechtigten während der Freizeit: Name Adresse Telefon/Mobiltelefon Angaben für ärztliche Hilfe: Krankenversicherung (z.B. AOK) Versicherungsnummer Name des Versicherungsnehmers ! Besteht eine Impfung gegen... … Wundstarrkrampf (Tetanus)? ○ Ja (Jahr______) ○ Nein … gegen FSME (Zecken)? ○ Ja (Jahr______) ○ Nein Seite !1 von 3 ! ! Sind Allergien bekannt? ○ Ja ○ Nein Wenn ja, bitte alle Allergien angeben ! ! ○ Ja Müssen Medikamente eingenommen werden? ○ Nein Wenn ja, bitte Medikamente, Lagerung und Einnahmeverordnung angeben ! ! Muss die Leitung auf weiter Besonderheiten achten? z.B. Zahnspange, Bettnässer, Herzfehler, Hitzeempfindlichkeit, Behinderung, Verhaltensauffälligkeit, usw. ! ! Teilnehmer|in ist... ○ Schwimmer ○ ○ Teilnehmende|r isst vegetarisch ○ Folgende Nahrungsmittel dürfen nicht gegessen werden: Nichtschwimmer ! Für wichtige Mitteilungen verwenden Sie Bitte ein gesondertes Blatt. ! Seite !2 von 3 ! Einverständniserklärung ! Mein Sohn|Meine Tochter ist von mir angewiesen worden, den Anweisungen der Verantwortlichen der Freizeitmaßnahme Folge zu leisten. Eine Haftung für selbständige Unternehmungen, die nicht von den Verantwortlichen der Freizeitmaßnahme angesetzt sind, übernimmt der|die Erziehungsberechtigte selbst. Uns ist bekannt, dass meine Tochter|mein Sohn auf unsere Kosten nach Hause geschickt werden kann, wenn ihr|sein Verhalten die Freizeitmaßnahme gefährdet oder undurchführbar macht oder wenn sie|er sich durch ihr|sein Verhalten selbst gefährdet. Wir erkennen an, dass Teilnehmern innerhalb dieser Freizeitmaßnahme nach verantwortlicher Entscheidung der Leitung im Rahmen des Jugendschutzes in gewissem Umfang freie Zeit zur Verfügung steht. Wir nehmen zur Kenntnis, dass weder der Träger noch die Freizeitleitung für abhanden gekommene oder verlorene Gegenstände haftet. ! Fotos von meinem Sohn|meiner Tochter dürfen in den Medien der Evangelischen Jugend Wendelstein (EJW) bzw. der Ev.-luth. Kirchengemeinde Wendelstein (ej-wendelstein.de, wendelstein-evangelisch.de, Gemeindebrief und Printmedien von EJW und Gemeinde) ohne Nennung von personenbezogenen Daten veröffentlicht werden. Wir versichern, dass keine gesundheitlichen Gründe gegen eine Teilnahme an der Freizeitmaßnahme sprechen und die|der Teilnehmende an keiner ansteckenden Krankheit leidet. Die Allgemeinen Reisebedingungen sind Bestandteil dieser Einverständniserklärung. ! Datum, Unterschrift der Erziehungsberechtigten Datum, Unterschrift des|der Teilnehmenden ! ! ! ! ! Evangelische Jugend Wendelstein Ev. Luth. Kirchengemeinde Wendelstein Jugendreferent ! Diakon Dieter Blencke Tel. (09129) 28 65 27 [email protected] Kirchenstraße 3 • 90530 Wendelstein /Volumes/erweiterer/Wendelstein00913/Freizeiten/MA-Konfi1303_1503_2015/Freizeitenpass.doc Seite !3 von 3 !
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