Einverständniserklärung der

Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten – Majuwi 2016
Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass mein Sohn/ meine Tochter,
Vorname, Nachname
vom 19. bis 24. März 2016 an der Jugendfreizeit im Maritimen Jugenddorf Wieck teilnimmt.
Wir nehmen über folgende Partnergemeinde an der Freizeit teil:
In Notfällen bin ich zu erreichen unter (ggf. weitere Vertrauensperson angeben)
Telefon, Handy
Ist der Teilnehmer/ die Teilnehmerin gegen Wundstarrkrampf /Tetanus geimpft?
O Nein
O Ja, Impfdatum__________________
Nummer der Krankenkassenkarte:_________________________________
Name des Hausarztes:__________________________________________
Telefon:______________________________________________________
Erlaubnis:
Ich erlaube meinem Sohn/meiner Tochter Wassersportarten zu betreiben (Kajak,
Drachenboot, etc.
O Ja
O Nein
Er/ sie muss folgende Medikamente selbständig einnehmen (Häufigkeit und Modalitäten
angeben-> Bei wichtigen Medikamenten bitte zusätzlich den Jugendleiter/ Pastor informieren):
Er/ sie leidet unter folgenden Krankheiten/ Allergien:
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Mein Sohn/ Meine Tochter ist von mir angewiesen worden, den Anordnungen der
Verantwortlichen der Freizeitmaßnahme Folge zu leisten. Eine Haftung bei selbständigen
Unternehmungen, die nicht von den Verantwortlichen der Freizeitmaßnahme angesetzt sind,
übernimmt der/die Erziehungsberechtigte selbst.
Mir ist bekannt, dass meine Tochter/mein Sohn auf meine Kosten nach Hause geschickt
werden kann, wenn ihr/sein Verhalten die Freizeitmaßnahme gefährdet oder undurchführbar
macht oder wenn sie/er sich durch ihr/sein Verhalten selbst gefährdet.
Ich versichere, dass meine Tochter/mein Sohn an keiner ansteckenden Krankheit leidet.
Mir ist bekannt, dass während der Freizeitmaßnahme die Teilnehmerinnen und Teilnehmer
im Rahmen des Programms freie Zeit haben, in der sie selbständig und ohne direkte Aufsicht
unterwegs sein und sich auch vom Gelände der Jugendherberge entfernen dürfen.
Für abhanden gekommene oder verlorene Gegenstände, die Ihrer Tochter/Ihrem Sohn
gehören, wird keine Haftung übernommen.
Ich habe von diesen Informationen Kenntnis genommen und meine Tochter/ meinen Sohn
entsprechend informiert.
Weitere wichtige Informationen:
____________________,den_____________,______________________________
Ort, Datum, Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
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