Anmeldung zum Sommerferienprogramm 2016 Teilnehmer / in: Name ___________________________ Vorname ___________________________ Anmeldung: 18.07. Erlebnispark Steinau 7€ ⃝ 19.07. Kanutour 6€ ⃝ 20.07. Lamatour 4€ ⃝ 21.07. Radtour 2€ ⃝ 22.07. AueBad 7€ ⃝ 25.07. Sinnesgänge 4€ ⃝ 26.07. Greifvogelwarte 5€ ⃝ 27.07. Wildpark 5€ ⃝ 28.07. Bogenschießen 4€ ⃝ 29.07. Wasserkuppe 5€ ⃝ 01.08. Hochseilgarten 8€ ⃝ 02.08. Bowling 4€ ⃝ 03.08. ‐ 04.08.Heidepark Soltau 60€ ⃝ (bitte im Bus bezahlen) Adresse und Geburtsdatum des / der Teilnehmers / in: Geb.‐ Datum: ___________________________ Straße: ___________________________ PLZ, Wohnort: __________________________ Stadtteil ___________________________ Handy‐Nr.: ___________________________ (des Teilnehmers falls vorhanden) Sorgerecht: O Eltern O Mutter O Vater Während der Freizeit sind die Sorgeberechtigten erreichbar: (Geben Sie hier bitte an, wo Sie während der Freizeit erreichbar sind oder nennen Sie uns eine Kontaktperson, falls Sie selber nicht erreichbar sind) Kontaktperson:_________________________ Telefon‐Nr.: __________________________ Handy‐Nr.: __________________________ Kontaktperson:_________________________ Telefon‐Nr.: __________________________ Handy‐Nr.: __________________________ Kontaktperson:_________________________ Telefon‐Nr.: __________________________ Handy‐Nr.: __________________________ Hausarzt / Hausärztin: Name: ___________________________ Telefon‐Nr.: ___________________________ Anschrift: ___________________________ ___________________________ Krankenkasse und Anschrift: Versicherter Elternteil: Name: ___________________________ Vorname: ___________________________ Geb.‐ Datum: ___________________________ Mit der Durchführung ggf.: notwendiger Behandlungen (Operation u.ä.) bin ich einverstanden. O ja O nein Bitte die Rückseite beachten. Besonderheiten: Worauf muss während der Freizeitmaßnahme besonders geachtet werden? (z.B. Spange tragen, Herzfehler, Hitzeempfindlichkeit, Asthma, Allergien, Verhalten, usw.) Diese Angaben werden vertraulich behandelt. Mein Kind möchte vegetarisch verpflegt werden O ja O nein Wir bitten sie, diese Anmeldung sorgfältig auszufüllen und alle erforderlichen Unterlagen ihrem Kind am beim Ausflug mitzugeben. (z.B. Krankenkassenkarte etc.). Einverständniserklärung: Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind an dem Freizeitprogramm unter der Aufsicht einer Betreuerin / eines Betreuers teilnimmt, d.h. unter anderem an unterschiedlichen Sport‐ und Spielaktivitäten, Wanderungen, Wassersport auf einem Fließgewässer und ähnlichem. Die damit verbundenen Gefahren sind mir bewusst. Mein Kind verfügt über das bronzene Schwimmabzeichen. Ich versichere, dass für mein Kind eine Haftpflichtversicherung besteht. Haftung bei selbstständigen Unternehmungen, die nicht von dem Betreuerteam angesetzt sind, übernimmt mein Kind bzw. ich. Mein Kind darf sich bei den Ausflügen ohne Aufsicht eines Betreuers in Kleingruppen frei bewegen. (z.B. im Freizeitpark).Mein Kind ist angewiesen, den Anordnungen des Betreuerteams unbedingt Folge zu leisten. Ich weiß, dass bei groben Verstößen gegen die Anordnungen des Betreuerteams ein Ausschluss von der Freizeitmaßnahme erfolgen kann. In diesem Fall ist mein Kind von mir am Freizeitort abzuholen Die Teilnehmer des Sommerferienprogramms erklären hiermit ihr Einverständnis zur Erstellung von Bildaufnahmen ihrer Personen im Rahmen von Veranstaltungen des Sommerferienprogrammes sowie zur Verwendung und Veröffentlichung solcher Bildnisse zum Zwecke der öffentlichen Berichterstattung über die Jugendarbeit. Ort, Datum Unterschrift der/des Sorgeberechtigten Bitte die Anmeldung bei der Stadtkasse abgeben und dort bezahlen. (Pro Teilnehmer nur eine Anmeldung)