Vollmacht für die Freizeit in Koudum vom __._____ bis __.___ 20__ Name: _____________________________ Vorname: _______________________________ Anschrift: _____________________________________________________ _____________________________________________________ Tel.-Nr.: ____________________________ Handy-Nr.: _____________________________ Geburtsdatum: _______________________ Krankenkasse: _________________________________________________ Wir geben unser Einverständnis, dass unser Sohn/ unsere Tochter täglich einige Stunden, in Gruppen, ohne Aufsicht zur freien Verfügung hat. Unser Sohn/ unsere Tochter darf im Schwimmbad und im Hafenbecken baden. Unser Sohn/ unsere Tochter hat: Freischwimmer / Fahrtenschwimmer / Seepferdchen / Bronze / Silber / Gold / DLRG Hiermit erteilen wir der Leitung der Freizeitmaßnahme die Vollmacht, im Notfall die Genehmigung für eine Operation unseres Kindes zugeben. Tetanus Impfung: nein/ ja, zuletzt am: _______________________ Blutgruppe (falls bekannt): ________________ Unser Kind leidet an keinen/ folgenden chronischen Erkrankungen: ____________________ Folgende Medikamente müssen regelmäßig eingenommen werden: ______ x täglich _____________________________ Tabletten/ Tropfen Den Aufforderungen des Jugendausschusses und den Trainern ist Folge zuleisten und wir wissen, dass unser Kind bei Nichtbeachtung auf eigene Kosten nach Hause geschickt werden kann. ___________________________ Ort, Datum _________________________________________ Unterschrift des Erziehungsberechtigen