Weiterentwicklungsbedarf (957.1 kB, PDF)

Strukturierter Dialog
Weiterentwicklungsbedarf ?!
B. Misselwitz
Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH)
Berlin 01.10.2015
Bedeutung des Strukturierten Dialogs
• Der Strukturierte Dialog ist das zentrale Element der
externen stationären Qualitätssicherung
• Durch ihn wird primär die unzureichende Methodik /
Risikoadjustierung der eingesetzten Qualitätsindikatoren
ausgeglichen
• Nur er bietet (zur Zeit) die Möglichkeit über rechnerisch
auffällige Ergebnisse auch wirkliche Qualitätsprobleme zu
identifizieren und zu bekämpfen
• Somit hat er für die betroffenen Leistungsbereiche einen
beachtlichen Einfluss auf die Versorgungsqualität
Der Strukturierte Dialog als Bestandteil von Richtlinien
und Gesetzten
- QSKH-RL (§§10-13, §15)
- Qb-R (Anlage 1 C-1.2)
- Qesü-RL (§17)
Neu
- Gesetzesentwurf zum Krankenhausstrukturgesetz (§136c):
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss übermittelt den für die Krankenhausplanung
zuständigen Landesbehörden regelmäßig einrichtungsbezogen Auswertungsergebnisse der
einrichtungsübergreifenden stationären Qualitätssicherung zu nach Absatz 1 Satz 1
beschlossenen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren sowie Maßstäbe und Kriterien zur
Bewertung der Qualitätsergebnisse von Krankenhäusern. Hierfür hat der Gemeinsame
Bundesausschuss sicherzustellen, dass die Krankenhäuser dem Institut nach § 137a zu den
planungsrelevanten Qualitätsindikatoren quartalsweise Daten der einrichtungsübergreifenden
stationären Qualitätssicherung liefern. Er soll das Auswertungsverfahren einschließlich des
strukturierten Dialogs für diese Indikatoren um sechs Monate verkürzen.
Transparenz zum Strukturierten Dialog
- Strukturierter Qualitätsbericht (jährlich, bundesweit)
(z.B. www.weisse-liste.de)
279 Veröffentlichungspflichtige Qualitätsindikatoren (2014)
169 Indikatoren mit Referenzbereich (108 indirekt / 61 direkt)
- Krankenhausspiegel (jährlich, lokal)
(z.B. www.hamburger-krankenhausspiegel.de)
- Bericht (des Instituts nach §137 SGBV) zum strukturierten
Dialog (gem. §15 Abs. 2 QSKH-RL) – (jährlich, bundesweit)
(unter www.sqg.de)
- Bericht (der LQS) zum strukturierten Dialog (gem. §15 Abs.
3 QSKH-RL) – (jährlich, landesweit)
(z.B. unter www.gqhnet.de)
Ergebnisveränderung nach Intervention im
Strukturierten Dialog
B. Misselwitz
Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH)
Berlin 27.09.2012
Abschlussfolie auf der G-BA-K onferenz am 27.09.2012
• Die Spezifität des (aktuell geforderten) strukturierten
Dialoges in Bezug auf Erkennung von Qualitätsproblemen
muss als katastrophal bezeichnet werden
• Das Aufwand-Nutzen-Verhältnis ist für alle Beteiligten
mangelhaft und schadet auf Dauer der Akzeptanz des ganzen
Verfahrens
• Sowohl die Datengrundlage, als auch die Messinstrumente
(QIs) und die darauf basierenden Maßnahmen müssen
dementsprechend weiterentwickelt werden
Was ist seither passiert?
• „Sachstandserhebung“ (2012)
• G-BA-Workshop (2013)
• Arbeit der drei Projektgruppen (20132014)
Was ist seither passiert?
• „Sachstandserhebung“ (2012)
• G-BA-Workshop (2013)
• Installation und Arbeit der drei
Projektgruppen (2013-2014)
G-BA Workshop (18.3.2013)
Weiterentwicklung des Strukturierten Dialoges
•
Einführung (Grundlagen, Ist-Zustand)
B. Misselwitz (LQS)
•
Sicht und Erwartung an den SD
PatV, GKV-SV, DKG
•
Sachstandserhebung zum SD
G. Winkler-Komp (G-BA)
•
Vorarbeiten der PG Leitfaden
A. Kaiser (LQS)
Potentielle Optimierungsansätze
•
Qualitätsinitiative NRW
•
Methodische Stagnation in der QS –
18 Thesen zum Ausstieg
•
J. Bredehöft (LQS)
N . Lack (LQS)
Vorschläge zur Weiterentwicklung der Qualitätsmessung und Beurteilung von Q-Indikatoren
G. Heller (AQUA)
•
Peer-Review versus Audit im Rahmen des SD
H.J. Bücker-Nott (LQS)
•
Nachhaltigkeit des strukturierten Dialoges Möglichkeiten kleiner Bundesländer
U. Lehr (LQS)
Was ist seither passiert?
• „Sachstandserhebung“ (2012)
• G-BA-Workshop (2013)
• Installation und Arbeit der drei
Projektgruppen (2013-2014)
Ziele und Empfehlungen der
Projektgruppen zum Strukturierten
Dialog
• Einstieg (PG 1)
• Durchführung (PG 2)
• Erkenntnisgewinn (PG 3)
Präsentiert in der in der AG EsQS des Gemeinsamen Bundesausschusses (2014)
PG1: Einstieg in den Strukturierten Dialog
•
Darstellung von Vor- und Nachteilen eines Konzepts einer
leistungsbereichsbezogenen Bewertung anstelle der bisherigen indikatorenbezogenen
Bewertung. Ggf. Durchführung eines Modellprojekts. Ziel ist, die R essourcen im
Strukturierten Dialog effizienter einzusetzen und ggf. die Aussagekraft
publizierter I nform ationen zu steigern.
•
Darstellung von Vor- und Nachteilen der Entwicklung von Indikatorensets / Scores
Ziele
sowie eines Konzepts von „Leitindikatoren“. Ziel ist die Optim ierung der
Spezifität rechnerischer Auffälligkeiten.
•
Identifikation von Indikatoren, für die eine Bewertung durch Experten im
Strukturierten Dialog nicht erforderlich ist, da eine rechnerische Auffälligkeit mit einer
qualitativen Auffälligkeit gleichgesetzt werden kann. Ziel ist, den Aufw and im
Strukturierten Dialog zu verm indern.
•
Entwicklung von Verfahren zur Optimierung von Diskriminationsfähigkeit der
Indikatoren (z.B. gleitende Mittelwerte)
•
Entwicklung von Rechenregeln für eine spezifischere Identifikation qualitativer
Auffälligkeiten
PG1: Einstieg in den Strukturierten Dialog
•
Verwendbarkeit von (leistungsbereichsübergreifenden) Indikatorensets
Empfehlungen
mit dem Ziel der Erhöhung der Treffergenauigkeit
•
Rechnerische Auffälligkeit = Qualitative Auffälligkeit
•
Überarbeitungsbedarf der eingesetzten Indikatoren im Rahmen einer
Abfrage bei allen LQSen
•
Wissenschaftliches Gutachten
– Statistische Methoden zur Steigerung der Diskriminationsfähigkeit
– Vor- und Nachteile der Methoden, Ableitung von Empfehlungen
– Verwendung der statistischen Signifikanz (z.B. zur besseren
Diskriminationsfähigkeit
– Zu den eingesetzten Verfahren zur Festlegung von Referenzbereichen
•
Konzeptentwicklung zur Datenvalidierung durch Abgleich mit
Routinedaten
•
Konzeptentwicklung für Konsequenzen bei fehlerhafter Dokumentation
PG 2: Durchführung
•
Analyse des Vorgehens der LQS und des Instituts nach §137 SGB V im
Strukturierten Dialog im Hinblick auf dessen Einfluss auf das Ergebnis des
Strukturierten Dialoges
Ziele
•
Erarbeitung von Vorschlägen zur Weiterentwicklung der Durchführung des
Strukturierten Dialogs unter Berücksichtigung der Erfahrungen aus
unterschiedlichen Vorgehensweisen der LQS und des Instituts nach §137 SGB V
•
Erarbeitung von Mindestanforderungen für die Umsetzung im Strukturierten
Dialog für ein vergleichbares Vorgehen der beauftragten Stellen
•
Darstellung und Erklärung von Unterschieden zwischen den LQS im
Strukturierten Dialog, die begründet sind und die keinen relevanten Einfluss auf die
Bewertung im Strukturierten Dialog haben (z.B. Fristen, Anzahl Arbeitsgruppen…)
PG 2: Durchführung
Empfehlung
Adressat
Intensive Analyse der DB zum Strukturierten Dialog zur
Institut nach
Weiterentwicklung des Verfahrens
§ 137, BFG, PG
Datenvalidierung
Regelmäßige Analyse der Datenbank zum Strukturierten Dialog im
Institut nach § 137
Hinblick auf Anpassung im Rahmen der Systempflege und ggf.
in Zusammenarbeit
methodische Weiterentwicklung der Qualitätsindikatoren
mit den BFG
Fortlaufende Analyse der Bewertung am Beispiel von Indikatoren, bei
Institut nach § 137,
denen überdurchschnittlich häufig qualitative Auffälligkeiten identifiziert
BFG, PG Leitfaden
wurden. Empfehlungen für das Vorgehen bei den Bewertungen inkl.
Modellbeispiele. Methodische Bewertung bei Indikatoren mit häufigen
rechnerischen aber gleichzeitig geringen qualitativen Auffälligkeiten
PG 2: Durchführung
Empfehlung
Adressat
Entwicklung von allgemeinen und spezifischen Arbeitshilfen PG Leitfaden, BFG,
(auf Grundlage von Beispiel- oder Musterfällen)
Landes-AG, LQS
Empfehlungen wann und wie Hinweise und Stellungnahmen
LQS, BFG, PG-
eingesetzt werden sollen
Leitfaden, Landes-AG
Entwicklung von leistungsbereichs- und indikatorspezifischen
LQS, BFG, PG-
Empfehlungen zu Form und Inhalt der Anfragen und Stellungnahmen Leitfaden, Landes-AG
Übernahme der Empfehlungen zu den Qualitätsindikatoren in die QI- Institut nach § 137
DB
SGB V
Vorlage weiterer Informationen (Allgemein: Landesstatistik,
LQS, PG Leitfaden
Bundesauswertung, QI-DB...; speziell im Bezug zur Klinik:
Klinikergebnis Vorjahr...) neben der schriftlichen Stellungnahme als
Grundlage für die Bewertung. Austausch unter den LQS,
Empfehlungen für geeignete weitere Informationen.
PG 2: Durchführung
Empfehlung
Adressat
Zeitnahe Berücksichtigung aktueller Leitlinien. Optimierung
Institut nach
und zeitliche Straffung der Zusammenarbeit zwischen den
§ 137, BFG, LQS
Bundesfachgruppen und der Landesebene
Sensibilisierung der LQS im Hinblick auf die Strukturen und
LQS
Prozesse in den Arbeitsgruppen, regelmäßiger
Erfahrungsaustausch der LQS
Erläuterung weitergehender Maßnahmen im Rahmen des
LQS
Strukturierten Dialoges gegenüber dem G-BA (z.B. im
Textbericht zum Strukturierten Dialog)
Jährliche Abstimmung der Länder zu Themen und Struktur.
LQS, G-BA
Rückmeldung des G-BA an die Länder zu Inhalten der
vorliegenden Berichte
Intensivierung des regelmäßigen und kontinuierlichen
LQS, Landes-AG,
Austausches zwischen den LQS, den Arbeitsgruppen und den
BFG, Institut nach
Bundesfachgruppen. Zusätzliche Sitzungen der
§ 137 SGB V
Bundesfachgruppen sollten, wenn notwendig, möglich sein
PG 3: Erkenntnisgewinnung (aktive Information /
Weitervermittlung)
•
Optimierung der Berichterstattung zum Strukturierten Dialog. Ziel ist, klarer
darzustellen, welche Qualitätsprobleme identifiziert wurden und welche
konkreten Schritte eingeleitet wurden, um Verbesserungen zu erreichen.
Ziele
•
Entwicklung eines Konzepts, wie identifizierte Verbesserungspotentiale und
beispielhaft positive Versorgungsmodelle breit kommuniziert und ggf. für ein
Fortbildungsinstrument nutzbar gemacht werden können. Ziel ist, den Nutzen der
ESQS für alle Leistungserbringer zu steigern.
PG 3: Erkenntnisgewinnung (aktive Information /
Weitervermittlung)
Ergänzung der Berichte zum Strukturierten Dialog, der Datenvalidierung
sowie zum Qualitätsreport
Empfehlungen
-
Ergebnisse der Datenvalidierung in den Bericht zum Strukturierten Dialog und
andersherum
-
Aussagen zur Validität und Belastbarkeit in den Qualitätsreport
-
Weiterentwicklung des Berichts zum Strukturierten Dialog bezüglich
Quantifizierbarkeit, Ursachenkategorien, eingeleiteter Verbesserungsmaßnahmen
(welche konkrete Maßnahmen bei spezieller Ursache)
Ergänzende Berichte für die Öffentlichkeit und die an der ESQS teilnehmenden
Krankenhäusern
-
Aufarbeitung und Bereitstellung von aktuellen Informationen für alle Krankenhäuser
zur Verbesserung der Patientenversorgung, zur Weiterentwicklung und zur
Verbesserung der Akzeptanz des Verfahrens z.B. als periodischer Newsletter
Perspektiven (Stand 2014)
• Beauftragung des Instituts nach §137 SGB V durch den
G-BA zur Umsetzung der Empfehlungen
• Unabhängig davon Bearbeitung spezifischer Themen
durch AQUA, LQS sowie der Projektgruppe Leitfaden
Strukturierter Dialog 2011 versus 2014 - Maßnahmen
2011
2014
Rechnerische
Auffälligkeiten
21.053
17.233
Hinweise
7.474
7.131
Stellungnahmen 10.227
9.975
Kollegiale
Gespräche
208
236
Begehungen
28
39
Quelle: AQUA-Bericht zum
SD 2011/2014
Strukturierter Dialog 2014 - Massnahmen
Quelle: AQUA-Bericht zum
SD 2014
Strukturierter Dialog 2011 versus 2014 - Bewertungen
Rechnerische
Auffälligkeiten
2011
2014
21.053
17.233
Qualitativ Auffällig 4,1%
10,2% (17,9%)
Dokumentationsfehler
3,9%
8,7% (15,2%)
Qualitativ unauffällig/ 92,0%
Hinweis/Sonstiges
81,1% (66,9%)
Quelle: AQUA-Bericht zum
SD 2011/2014
Strukturierter Dialog 2014 – Bewertungen
(exkl. Hinweise und Sonstiges)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Qual. Auff.
Dokuproblem
30%
20%
10%
0%
Qual. Unauff
Wenn Dir keiner hilft dann helfe Dir selbst:
Initiativen auf Länderebene:
Im Rahmen der QSKH-RL
-
Sonderauswertungen / Einzelfallanalysen
Einsatz/Variation von/bei Referenzbereichen
Landesspezifische Qualitätsindikatoren
Konferenzen und Fortbildungsveranstaltung
Öffentlichkeitsinitiativen
Außerhalb des Rahmens der QSKH-RL
- „Add on“ - Projekte
- Landesprojekte
-
PEER-Review Verfahren Cholezystektomie in Hessen
Hintergrund: Ergänzung des Strukturierten Dialoges
Grundlage: Curriculum der BÄK
Projektansiedlung: Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen
Projektpartner: Landesärztekammer Hessen
Finanzierung: Hess. Lenkungsausschuss (3-Jährige Pilotphase)
Konzeption:
-
Zufällige und ausgewählte Krankenhäuser (8 pro Jahr)
Freiwillige Teilnahme
Selbstauskunftsbogen zur Aufbau – und Ablauforganisation
Zeitlich und Inhaltlich strukturierte Begehung mit
Fremdbewertung, Besuch im OP und Aktenstudium
- SWOT-Analyse und Kollegialer Dialog
- Ableitung konkreter Ziele und Zeitachsen
Zusammenfassung I
• Die Spezifität des (aktuell geforderten) strukturierten
Dialoges in Bezug auf Erkennung von Qualitätsproblemen
muss (nach wie vor) als katastrophal bezeichnet werden
• Das Aufwand-Nutzen-Verhältnis ist für alle Beteiligten
mangelhaft und schadet auf Dauer der Akzeptanz des
ganzen Verfahrens
• Sowohl die Datengrundlage, als auch die Messinstrumente
(QIs) und die darauf basierenden Maßnahmen müssen
dementsprechend weiterentwickelt werden
Zusammenfassung II
• Es gibt vielversprechende Ansätze zur Optimierung des
Strukturierten Dialoges im Hinblick auf Auslösemethodik,
Spezifität, Bewertungen und Transparenz
• Die nötigen Weiterentwicklungen des Strukturierten
Dialoges (und indirekt auch des gesamten Verfahrens)
gehen zu langsam voran
• Initiativen auf Landesebene leisten einen wichtigen Beitrag
zur Förderung der Akzeptanz des Strukturierten Dialogs und
auch insgesamt von externen stationären
Qualitätssicherungsmaßnahmen
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit !

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