Versicherungsagentur Armstorfer & Armstorfer - Mag. Albert Armstorfer A-5161 Elixhausen, Wiesstraße 1, Telefon 0662/480455 Telefax 0662/481377 [email protected] www.armstorfer.at Werber-Nr. 5938938 Fl-Nr. 032872 Allianz: All-in-One Unfall mit Motorsport. Sie und Ihre Angehörigen stehen mitten im Leben, sind aktiv und haben noch viel vor – auch im Motorsport. Ein Unfall kann Ihr Leben von einer Sekunde auf die andere verändern. Umso wichtiger ist eine passende private Unfallversicherung mit umfassendem RundumSchutz: Die All-in-One Unfall mit Motorsport. Wozu brauchen Sie oder Ihre Familienmitglieder eine Unfallversicherung? 2.200 Unfälle ereignen sich in Österreich pro Tag, pro Jahr sind alleine ca. 200.000 Kinder in Unfälle verwickelt. Fast 80 % davon geschehen im Haushalt, in der Freizeit, beim Sport oder im Urlaub. Mit der gesetzlichen Unfallversicherung sind Sie und die Kinder aber nur in der Schule, am Arbeitsplatz, auf dem Weg dorthin und auf dem Weg nach Hause versichert, nicht aber in der Freizeit. Und dieser gesetzliche Versicherungsschutz ist zwar eine Basisabsicherung, er kann aber im Leistungsfall nicht die Übernahme aller Kosten garantieren. Warum brauchen Sie die All-in-One Unfall mit Motorsport? Üblicherweise ist bei privaten Unfallversicherungen die Teilnahme an motorsportlichen Wettbewerben nicht versichert, genauso wie die Ausübung von Berufs- oder Hochleistungssport. In diesen Fällen brauchen Sie einen maßgeschneiderten Schutz. Mit der All-in-One Unfall mit Motorsport sind Sie vor den finanziellen Folgen eines Unfalls rund um die Uhr abgesichert – weltweit, auch bei der Teilnahme an motorsportlichen Wettbewerben, solange dieser Sport nicht gegen Entgelt ausgeübt wird. Und Sie haben die Gewissheit, im Ernstfall optimal geschützt zu sein! Eigenvorsorge ist wichtig: Es geht um Ihre Zukunft, um Ihre finanzielle Existenz. Nach einem Unfall muß man leider auch mit einer bleibenden Behinderung rechnen. Nach den anfangs notwendigen Investitionen reicht das Geld unter Umständen nur für die laufenden Lebenshaltungskosten: Was früher selbstverständlich war, wird zum unerschwinglichen Luxus. Sehr oft steht nach einem Unfall auch das Haushaltsbudget auf dem Spiel. Denn im schlimmsten Fall bedeutet eine dauernde Beeinträchtigung 30 % bis 70 % weniger Einkommen. Aber auch ohne Einkommensverlust ist ein Unfall oft mit erheblichen Folgekosten verbunden. Aus diesem Grund ist eine Eigenvorsorge sinnvoll und wichtig, um den gewohnten Lebensstandard aufrecht erhalten zu können. Der Unfallschutz gilt auf der ganzen Welt rund um die Uhr. Je nach Laufzeit des Vertrages bis zu 363 Tage mit automatischem Ende oder auch wahlweise 365 Tage im Jahr (fragen Sie uns nach den Möglichkeiten, diesen Schutz zu erhalten > Vergünstigungen möglich!). Damit sofort genügend Geld da ist, wenn Sie es brauchen, gibt es bei dauernder Invalidität eine Kapitalleistung*), im Todesfall die Übernahme der Begräbniskosten, und wir tragen Unfallkosten (kosmetische OP, erstmaliger Zahnersatz, Selbstbehalte von Therapien, …) sowie Bergungskosten. Je nach gewählter Variante bis zu den angegebenen Beträgen. *) Die Leistung steigt bis 25 % linear. Übersteigt der festgestellte Invaliditätsgrad 25 %, so wird die Leistung für den 25 % übersteigenden Teil vervierfacht, übersteigt er 90 %, werden 300 % der Versicherungssumme bezahlt. Ich habe diese Information gelesen: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Datum / Unterschrift Antragsteller / Unterschrift versicherte Person Versicherungsagentur Armstorfer & Armstorfer DVR: 2107953 GISA-Zahl 18167092 Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565 Zuständige Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5. Web-Antrag Versicherungsagentur Armstorfer & Armstorfer - Mag. Albert Armstorfer A-5161 Elixhausen, Wiesstraße 1, Telefon 0662/480455 Telefax 0662/481377 [email protected] www.armstorfer.at Werber-Nr. 5938938 Fl-Nr. 032872 in Kooperation mit Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft Antrag auf All-in-One Unfall mit Motorsport Angaben zum Versicherungsnehmer*) Familienname: Vorname: Straße: Plz.: Telefon: Leistungspakete *) Bitte um Verständnis, dass nur vollständig ausgefüllte Anträge ohne Verzögerung weiterverarbeitet werden können! weibl. männl. Geburtsdatum: Ort: Beruf: eMail: IBAN: Beginn: für Kinder und Jugendliche Name der Bank: Kontoinhaber: Ende = Beginn plus 363 Tage, jeweils 12 Uhr (Vertrag endet automatisch, ohne dass es einer Kündigung bedarf) „Racer“ „Top-Racer“ Gewünschtes Paket bitte ankreuzen: Dauernde Invalidität: Versicherungssumme/Höchstleistung € 25.000,--/75.000,-Todesfall: Abdeckung der Begräbniskosten bis € 2.000,-Unfallkosten inkl. Privatklinik und –ordination bis € 2.000,-Bergungskosten bis € 10.000,-Prämien einmalig inkl. Versicherungssteuer Kinder und Jugendliche bis 17 Jahre € 115,90 € 60.000,--/180.000,-€ 6.000,-€ 6.000,-€ 10.000,-- € „Professional“ € 100.000,--/€ 300.000,-€ 10.000,-€ 10.000,-€ 10.000,-- 191,60 € 274,20 Hinweise: Prämienzahlung nur mittels einmaligen Abbuchungsauftrages möglich. Berufs- und Hochleistungssportler, Testfahrer, Artisten, Leibwächter und Personen mit sonstigen unfallgefährdeten Berufen sind mit diesem Tarif nicht versicherbar. Fragen Sie uns nach individuellen Lösungen! Bezugsberechtigt im Ablebensfall bei Unfalltod ist der Überbringer der Begräbniskostenrechnung. Angaben zur versicherten Person Vorname Familienname Geburtsdatum Sportart: weibl. männl. Üben Sie den Sport entgeltlich aus?**) cm ja kg nein **) Entgeltliche Sportausübung liegt dann vor, wenn für die Ausübung des Sports ein Entgelt geleistet wird, das über den Spesenersatz hinausgeht. Ein Versicherungsabschluß ist in diesem Fall leider nicht möglich. Haben Sie in den letzten 5 Jahren Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten, die eine stationäre Behandlung notwendig gemacht haben und/oder bleibende Schäden verursacht haben und daraus eine gesamte Behandlungsdauer von mehr als 14 Tagen notwendig war (Bitte führen Sie auch Unfälle und Verletzungen an, die der Allianz bereits gemeldet wurden)? ja nein Wenn ja, bitte auf der Rückseite anführen: Datum und Art des Unfalles/Verletzung/Vergiftung, bleibende Beeinträchtigung/besteht ein Invaliditätsgrad, Name des Krankenhauses. Falls vorhanden bitte auch einen ärztlichen Befund der Behandlung dem Antrag beilegen. Liegen derzeit schwere Erkrankungen bzw. Gebrechen vor, die zum derzeitigen Zeitpunkt eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten erfordern?***) ja nein Wenn ja, bitte auf der Rückseite anführen: Seit wann? Art der Erkrankung und eingenommene Medikamente, Name des behandelnden Arztes und/oder Krankenhauses. Falls vorhanden bitte auch einen ärztlichen Befund der Behandlung dem Antrag beilegen. ***) Gebrechen oder Erkrankungen wie zum Beispiel: Herz-, Gefäß-, Wirbelsäulen-, Rückenmarks-, Hüftgelenks-, Nerven-, Geistes- oder Gehirnerkrankungen, Ohnmachts- oder Schwindelanfälle, Augenleiden mit Sehbehinderung, Knochenmarkerkrankungen, TBC, Diabetes, Epilepsie. Sind Behandlungen, Operationen oder Untersuchungen geplant? (Unter Untersuchungen sind nicht die Gesundenuntersuchung bzw. routinemäßige Untersuchungen oder Behandlungen wie Zahnarztkontrolle, Mammographie etc. gemeint) ja nein Wenn ja, bitte auf der Rückseite anführen: Art der Behandlung, Operation oder Untersuchung, Name des behandelnden Arztes und/oder Krankenhauses. Eine Unfallversicherung wurde bei einem anderen Versicherungsunternehmen oder bei der Allianz Elementar: nie beantragt beantragt abgeschlossen gekündigt abgelehnt Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass ihre Personenidentifikationsdaten (wie z.B. Name, Adresse) und Vertragsdaten (Produkt, Leistungsumfang, Laufzeit) - keinesfalls jedoch sensible Daten - von der Allianz Elementar Versicherungs-AG, Allianz Elementar Lebens-versicherungs-AG, der Top Versicherungsservice GmbH, der AGA International S.A. oder der Allianz Investmentbank AG einerseits zur Beratung und Betreuung (z.B. Vertragsanpassungen) sowie zwecks Zusendung von Marketingaktionen (z.B. Bonusgarantien, Tankgutscheine) und Produktvorschlägen (entweder per Post, Fax, E-Mail oder telefonisch) verwendet werden dürfen. Keinesfalls werden diese Daten an andere Unternehmen weitergegeben oder weiterverkauft. Diese Zustimmung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden: ja nein Ich habe die nachfolgende in diesem Antrag enthaltene Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen gelesen und stimme ihr zu: ja nein Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen Schriftform: Folgende Erklärungen und Informationen zwischen dem Versicherer und dem Antragsteller bzw. Versicherten oder sonstigen Dritten sind nur in Schriftform wirksam: • Rücktrittserklärungen und Kündigungen • Anträge auf Prämienfreistellungen und Rückkauf von Lebensversicherungen • Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses • Anträge auf Änderung des Versicherungsvertrages • Anzeige der Änderung des Anspruchberechtigten für den Erhalt der Versicherungsleistungen (z.B. Bezugsrechtsänderungen) sowie Abtretungen und Verpfändungen der Versicherungsleistungen Schriftform bedeutet, dass dem Empfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Die qualifizierte elektronische Signatur gemäß § 4 Signaturgesetz ist der eigenhändigen Unterschrift nicht gleichgestellt. Geschriebene Form: Für alle anderen Erklärungen und Informationen des Antragstellers bzw. des Versicherten oder sonstigen Dritten im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen genügt es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und zugehen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht (z.B. Telefax oder E-Mail) entsprochen. Bloß mündlich abgegebene Erklärungen und Informationen des Antragstellers, des Versicherten oder sonstigen Dritten sind nicht wirksam. Gesetzliche Schriftformgebote bleiben von dieser Vereinbarung unberührt. ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Datum / Unterschrift Antragsteller / Unterschrift versicherte Person Versicherungsagentur Armstorfer & Armstorfer DVR: 2107953 GISA-Zahl 18167092 Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565 Zuständige Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5. Web-Antrag Versicherungsagentur Armstorfer & Armstorfer - Mag. Albert Armstorfer A-5161 Elixhausen, Wiesstraße 1, Telefon 0662/480455 Telefax 0662/481377 [email protected] www.armstorfer.at Werber-Nr. 5938938 Fl-Nr. 032872 Wichtige Hinweise zur Unfall-Versicherung im privaten Bereich 1 Alle Antragsteller bestätigen, dass keine mündlichen Nebenabreden getroffen wurden und in diesem Formular alles, was beantragt, auch schriftlich festgehalten wurde. Alle Antragsteller nehmen zur Kenntnis, dass über den Antrag hinausgehende Deckungs- und sonstige Zusagen des Vermittlers rechtsunwirksam sind. 2 Alle Antragsteller sind gemäß §16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die Fragen nach den gefahrerheblichen Umständen und die Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die von ihm zu übernehmende Gefahr und die Risikoverhältnisse richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. 3 Alle Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburts-datum, Adresse) und - im Bereich der Schadenversicherung Versicherungsfalldaten im Rahmen des "Zentralen Informationssystems - ZIS" des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem iSd §4 Z13 Datenschutzgesetz 2000) an andere die Personen- bzw. Schadenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen und von diesen an den Versicherer übermittelt werden. Das Zentrale Informationssystem - ZIS ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs und Versicherungsbetruges. 5 Diese Zustimmungserklärungen und die Entbindung der Ärzte von der beruflichen Schweigepflicht können von den Antragstellern und den versicherten Personen gemäß den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG) im Einzelfall widerrufen werden. 6 Auf den Vertrag ist österreichisches Recht anzuwenden. Es gelten die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen 2016 (AUVB 2016) und Zusatzbedingungen. 7 Alle Antragsteller erklären sich einverstanden, dass die gesamte Korrespondenz rechtsverbindlich mit dem erstgenannten Antragsteller oder über die Inkassoadresse bzw. die Zustelladresse geführt wird. 8 Alle Antragsteller sind an diesen Antrag sechs Wochen gebunden. 9 Rücktrittsrecht nach § 5b Versicherungsvertragsgesetz (VersVG): Sie können innerhalb von zwei Wochen vom Vertrag zurücktreten, wenn: - Sie keine Kopie Ihrer schriftlichen Vertragserklärung erhalten, obwohl Sie diese dem Versicherer oder dessen Beauftragten persönlich abgeben, - Ihnen die Versicherungsbedingungen nicht vor Abgabe Ihrer Vertragserkärung (Antragsaufnahme) übergeben werden, oder - Sie die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß §§ 9a bzw. 18b VAG) , bzw. bei Vermittlung durch einen Versicherungsagenten die zu erteilenden Informationen über seine Person, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung nicht schriftlich erhalten (gemäß §§ 137f Abs 7 bis 8, 137g und 137h GewO). Die Frist von zwei Wochen beginnt erst zu laufen, wenn Sie die genannten Mitteilungen, die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen erhalten haben. Das Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zugang der Versicherungsurkunde einschließlich einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Der Rücktritt kann nur schriftlich erklärt werden, wobei es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Wird vorläufige Deckung gewährt, so gebührt uns dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn die vereinbarte Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. 10 Rücktrittsrecht nach § 5c Versicherungsvertragsgesetz (VersVG): Wenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind, können Sie vom Versicherungsvertrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von 14 Tagen in Schriftform zurücktreten. Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem Ihnen - die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder –änderung, - die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß §§ 252, 253 und 255 VAG) sowie die Informationen über den Versicherungsvermittler, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung (gemäß §§ 137f Abs 7 bis 8 und 137g und 137h Gewerbeordnung), - eine Belehrung über das Rücktrittsrecht zugegangen sind. Dieses Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt spätestens einen Monat nach dem Zugang der Versicherungsurkunde und einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Hat der Versicherer vorläufige Deckung gewährt, so gebührt ihm dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. 11 Rücktrittsrecht nach § 3 Konsumentenschutzgesetz (KSchG): Wenn Sie Verbraucher im Sinne des KSchG sind, sind Sie - unabhängig von einem allfälligen Rücktrittsrecht nach § 5b oder § 5c VersVG - berechtigt, innerhalb einer Woche ab Zugang der Versicherungsurkunde schriftlich vom Vertrag zurückzutreten. Es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Wird vorläufige Deckung gewährt, so gebührt uns dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn Sie selbst die geschäftliche Verbindung zwecks Abschluss oder Änderung des Vertrages angebahnt haben oder Sie Ihre Vertragserklärung in einem vom Versicherer für seine geschäftlichen Zwecke dauernd benützten Raum abgeben oder der Vertrag ausschließlich auf schriftlichem Wege zustande kommt. 12 Alle Antragsteller ermächtigen den Versicherer und die kontoführende Bank widerruflich, die von ihnen zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten ihres Konto einzuziehen/abzubuchen. Die Antragsteller haben das Recht, innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungsdatum ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei ihrer Bank zu veranlassen. Der Versicherer hat mit Beginn des Versicherungsjahres Anspruch auf die gesamte Jahresprämie. Die Vereinbarung einer unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- oder halbjährlich) ist eine Stundung, bei deren Nichteinhaltung der Versicherer zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt ist. 13 Die Antragsteller stimmen zu, dass der Versicherer mit dem Kreditschutzverband von 1870 oder sonstigen gewerberechtlich befugten Kreditauskunfteien jene Daten (Personalia, Höhe der Verbindlichkeit, Rückführungsmodalitäten, Schritte im Zusammenhang mit der Fälligstellung und der Rechtsverfolgung)austauscht, die im Zusammenhang mit der Beantragung, Aufnahme und Abwicklung dieses Versicherungsvertrages stehen. Zweck der Übermittlung ist die Überprüfung der Bonität, bzw. Versicherbarkeit der Antragsteller und die Verwendung, Zusammenführung und Weitergabe der vorstehend angeführten Daten durch den Kreditschutzverband / die Kreditauskunftei an andere Organisationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit. Auf das Widerrufsrecht des Antragstellers gemäß § 8 Abs 1 Z 2 DSG 2000 wird hingewiesen. Der Versicherungsschutz wird mit Einlösung der Polizze (Zahlung der Prämie), jedoch nicht vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn wirksam. Wird die einmalige Prämie erst danach eingefordert, dann aber binnen 14 Tagen oder ohne schuldhaften Verzug gezahlt, ist der Versicherungsschutz ab dem vereinbarten Versicherungsbeginn gegeben. Datenschutzerklärung Vorvertragliche Anzeigepflicht Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungsfreiheit führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise: Alle Antragsteller und zu versichernden Personen sind gemäß § 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die Antragsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Risikoverhältnisse der zu versichernden Person richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter den in §§ 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Bei Änderungsanträgen sind Vorerkrankungen oder Gebrechen, die schon bei früherer Antragsaufnahme angezeigt wurden, nicht mehr anzuführen. 1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten 1.1 bei Vertragsabschluss Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, Pflegebericht, klinische oder ärztliche Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Alle zu versichernden Personen stimmen zu, dass alle Antragsteller (bzw. der von ihnen bevollmächtigte Versicherungsvermittler) über eventuelle Ablehnungen, Risikozuschläge bzw. den Inhalt leistungseinschränkender Klauseln, die sich auf den Ausschluss bestehender Leiden (z.B. Ausschluss auf Grund einer Wirbelsäulen- oder neurologischen Erkrankung, ...) beziehen, informiert werden dürfen. 1.2 im Versicherungsfall Alle Antragsteller und zu versichernde Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall und zur Überprüfung erbrachter Behandlungsleistungen personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf. Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthaltsoder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder –beendigung; etwa Anamnese der aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OPBericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann). Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt. Im Fall einer solchen Datenermittlung werden die Antragsteller und zu versichernde Person 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden. Nach § 11a VersVG bestehen für die Antragsteller und zu versichernden Personen auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen die Antragsteller und zu versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann oder der Versicherer zumindest vorerst die Deckung verweigert. 1.3 Entbindung von der Schweigepflicht Alle Antragsteller und zu versichernde Personen entbinden die in Punkt 1.1 und 1.2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflichten im Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt 1.1 bei Vertragsabschluss und 1.2. im Versicherungsfall. Die Zustimmungserklärungen gemäß Punkt 1.1 bis Punkt 1.3 können jederzeit – auch einzeln - widerrufen werden. Ein Widerruf vor Vertragsabschluss kann zur Folge haben, dass der Versicherer die Antragsprüfung nicht vornehmen kann und sich die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt. Bei Widerspruch nach Vertragsabschluss binnen 14 Tagen oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die für die Leistungsfallprüfung benötigten Unterlagen von Antragstellern, Bezugsberechtigten oder den zu versichernden Personen in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig werden. ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Datum / Unterschrift Antragsteller / Unterschrift versicherte Person Versicherungsagentur Armstorfer & Armstorfer DVR: 2107953 GISA-Zahl 18167092 Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Aktiengesellschaft mit Sitz in A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, eingetragen im Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565 Zuständige Aufsichtsbehörde: Finanzmarktaufsicht, A-1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5. Web-Antrag
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