A A Europäische Union Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales Europäischer Sozialfonds EINTRITTS-Fragebogen für Teilnehmer/innen an Maßnahmen, die aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds (ESF) mitfinanziert werden Maßnahme-Nr.: ESF 14-SM-C42-0004/15 (wird automatisch vergeben) Teilnehmer-Nr.: (vom Träger zu vergeben und auszufüllen) Zunächst bitten wir Sie um Angaben zu Name, Geburtsdatum und Adresse: (Bitte leserlich ausfüllen) Nachname: Vorname: Geburtsdatum: . . Straße, Nr.: Postleitzahl: Ort: Bitte hier ankreuzen, wenn Sie obdachlos oder wohnungslos sind. FB1 ESF 2015-07-08 1 Maßnahme-Nr.: ESF 14-SM-C42-0004/15 1. Was ist Ihr Geschlecht? 1 2 weiblich männlich Teilnehmer-Nr.: 4. Welchen Erwerbsstatus hatten Sie unmittelbar vor Beginn der ESF-geförderten Maßnahme? 1 2 2. Was ist Ihr höchster erreichter Schulabschluss? 1 2 3 4 kein Schulabschluss, Schulabschluss unterhalb Hauptschulabschluss Hauptschulabschluss 3 mittlerer Abschluss/Realschulabschluss 4 Abitur/Hochschulreife, Fachhochschulreife 5 3. Was ist Ihr höchster Berufs- oder Studienabschluss? 1 2 3 4 5 6 7 8 6 weder Berufsabschluss noch Studienabschluss (auch Personen mit ausschließlich Berufsvorbereitungsjahr) Abschluss Berufsfachschule oder Schule für Gesundheits- und Sozialberufe mit einjähriger Ausbildung (z. B. Krankenpflegehelfer/-in, Altenpflegehelfer/-in), Berufsgrundbildungsjahr betriebliche/außerbetriebliche Ausbildung mit anerkanntem Abschluss (Lehre) Abschluss einer zwei- oder dreijährigen Ausbildung an Schule/Ausbildungsstätte für Gesundheitsund Sozialberufe (z. B. Krankenschwester/-pfleger, Altenpfleger/-in) Abschluss Meisterausbildung, Technikerausbildung Fachhochschulabschluss, Hochschulabschluss, Abschluss Berufsakademie (Bachelor, Master, Diplom, Staatsexamen), Abschluss Ingenieurschule, Promotion M 9 10 11 als Arbeitnehmer/in beschäftigt (auch Personen, die ausschließlich eine geringfügige Beschäftigung ausüben, aber nicht arbeitslos gemeldet sind) selbstständig (einschließlich mithelfende Familienangehörige) Ausbildung in einem Betrieb außerbetriebliche bzw. schulische Berufsausbildung Weiterbildungsmaßnahme, berufsvorbereitende Maßnahme Arbeitsgelegenheit arbeitslos gemeldet (einschließlich Personen, die im Rahmen der gemeldeten Arbeitslosigkeit in geringem Umfang beschäftigt sind) Schüler/in an allgemeinbildender Schule Student/in Teilnahme an Freiwilligendienst oder an freiwilligem Wehrdienst nicht erwerbstätig ohne Arbeitslosenmeldung (z. B. Hausfrau/Hausmann, Vollzeitelternzeit, Pflege von Angehörigen, Krankheit, sonstige Nichterwerbstätigkeit) Erläuterung: Sollte neben dem Merkmal "arbeitslos gemeldet" noch ein weiteres Merkmal zutreffen, bitte immer nur "arbeitslos gemeldet" angeben. 5. Wenn Sie bei der Frage zum Erwerbsstatus "arbeitslos gemeldet" angegeben haben: Wie viele Monate waren Sie vor Beginn der ESF-Maßnahme ununterbrochen arbeitslos gemeldet? Monate Erläuterung zur Dauer der Arbeitslosenmeldung: Wenn Sie während Ihrer Arbeitslosigkeit an einer Weiterbildungsmaßnahme oder an einer Arbeitsgelegenheit teilgenommen haben oder bei der Arbeitsagentur/beim Jobcenter für mehr als sechs Wochen krank gemeldet waren, geben Sie hier bitte nur den Zeitraum seit dem Austritt aus der entsprechenden Maßnahme bzw. dem Ende der Erkrankung an. FB1 ESF 2015-07-08 2 Maßnahme-Nr.: ESF 14-SM-C42-0004/15 6. Leben Sie in einem Erwerbslosenhaushalt? Erläuterung: Erwerbslosenhaushalte sind Haushalte, in denen keine einzige Person (Sie selbst eingeschlossen) als Arbeiternehmer/in, als Selbstständige/r oder im Rahmen einer betrieblichen Ausbildung erwerbstätig ist, sondern alle Personen arbeitslos bzw. nicht erwerbstätig sind. 1 2 ja, ich lebe in einem Erwerbslosenhaushalt nein 7. Wenn Sie in einem Erwerbslosenhaushalt leben: Leben in dem Haushalt abhängige Kinder? Erläuterung: Abhängige Kinder im Sinne dieser Frage sind alle Kinder unter 18 Jahren sowie diejenigen jungen Menschen von 18 bis 24 Jahren, die mit ihren Eltern zusammenleben und von ihnen wirtschaftlich abhängig sind. 1 2 ja, im Haushalt leben abhängige Kinder Teilnehmer-Nr.: Besonders geschützte Daten Frage 10 und Frage 11 betreffen Daten, die nach § 7 Abs. 2 Landesdatenschutzgesetz besonders geschützt sind. Wenn Sie diese Fragen nicht beantworten, kann daraus anders als aus einer Nichtbeantwortung der anderen Fragen kein Nachteil für die weitere ESFFörderung in Mecklenburg-Vorpommern erwachsen. 10. Haben Sie einen Migrationshintergrund oder gehören Sie einer anerkannten Minderheit an? Erläuterung: Die Frage ist mit "ja" zu beantworten, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: - Sie besitzen keine deutsche Staatsangehörigkeit. - Sie wurden in Deutschland eingebürgert. - Sie sind nicht auf dem Boden der heutigen Bundesrepublik Deutschland geboren und sind nach 1949 zugewandert. - Ihre Mutter und/oder Ihr Vater sind nach 1949 aus dem Ausland zugewandert. - Ihre Mutter und/oder Ihr Vater wurden als Ausländer in Deutschland geboren. - Sie gehören der anerkannten Minderheit der Sinti und Roma an. nein 1 8. Leben Sie in einem Alleinerziehendenhaushalt? Erläuterung: Sie leben dann in einem Alleinerziehendenhaushalt, wenn Sie a) als alleinerziehende Mutter/alleinerziehender Vater mit Ihrem unter 18-jährigen Kind oder Ihrem 18- bis 24-jährigen Kind zusammen leben, das von Ihnen wirtschaftlich abhängig ist, b) oder selbst als abhängiges Kind nur mit einem Ihrer Elternteile zusammenleben. 1 2 ja, ich lebe in einem Alleinerziehendenhaushalt nein M ja, ich habe einen Migrationshintergrund bzw. gehöre einer anerkannten Minderheit an 2 nein 9 keine Angabe 11. Besitzen Sie einen Behindertenausweis oder einen gleichwertigen amtlichen Nachweis? 1 ja 2 nein 9 keine Angabe Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen! 9. Wann sind Sie in die derzeitige Maßnahme/Förderung eingetreten? _ _ . _ _ . 20_ _ Tag Monat FB1 ESF 2015-07-08 Jahr 3
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