Prof. Dr. med H. Zwicker, Dr. med. P. Köhler, Dr. med. F. Zwicker Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie, Diagnostische Radiologie, und Nuklearmedizin D-78464 Konstanz, Haydnstr. 2 Tel. +49-7531-813710, Fax -68626 Einverständniserklärung zur Privatliquidation durch die Verrechnungsstelle für Ärzte Oswald Helmsauer GmbH Am Plärrer 35, 90443 Nürnberg, Telefon (0911) 92 92 02 Mit der Erstellung der Arztrechnung und dem Inkasso der Honorarforderung durch die Verrechnungsstelle für Ärzte Oswald Helmsauer GmbH in Nürnberg, bin ich als Patient/Rechnungsempfänger: Name Vorname Geburtsdatum Vorname Geburtsdatum minderjähriges Kind (Patient): Name bis auf Widerruf einverstanden. Soweit hierfür die Übermittlung personenbezogener Daten an die Verrechnungsstelle für Ärzte erforderlich wird, gebe ich hierzu meine ausdrückliche Zustimmung. Das Einverständnis erstreckt sich auch auf dritte Ärzte, die vom behandelnden Arzt konsiliarärztlich hinzugezogen werden. Die Verrechnungsstelle für Ärzte Oswald Helmsauer GmbH, Nürnberg unterliegt analog Ihrem Arzt der Schweigepflicht. Datum Unterschrift mit Vor- und Zunamen Patient/Rechnungsempfänger ========================================================== Ich bin als Patient damit einverstanden, dass die Verrechnungsstelle für Ärzte Oswald Helmsauer GmbH die Rechnung für meine Behandlung/-en an Name Straße, Hs-Nr. Vorname Geburtsdatum PLZ, Ort sendet. Datum Unterschrift des Patienten mit Vor- und Zuname
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