Medizinisches Dokument / Arztsache – vertraulich

Medizinisches Dokument / Arztsache – vertraulich
Checkliste für die ärztliche Untersuchung unbegleiteter minderjähriger Ausländer
Name
Vorname
Geb. Datum
Alter
M / W
Nationalität
Sprachkenntnisse
Mobilnummer:
Untersuchungsdatum
Untersuchungsort
Ärztin/Arzt/MFA
Begleitperson
Anamnese
Aktuelle Beschwerden
Chron. Erkrankung oder
Behinderung
Vorerkrankungen
Allergien
Krankenhausaufenthalte
Schwangerschaft
 nein
 nein
 ja
 ja
welche
welche
 nein
 nein
 nein
 nein
 ja
 ja
 ja
 ja
welche
welche
wann/warum
Medikamente  keine
Wirkstoff
Dosierung
Tbc
Röntgen Thorax (ab vollendetem
15. Lebensjahr)
Interferon-Gamma-Test (bis zum
vollendeten 15. Lebensjahr)

kein
Impfnachweis
vorgelegt
dokumentierte
Impfungen
Tet
Diph
 nein
 ja
 auffällig
 unauffällig
 nein
 ja
 auffällig
 unauffällig
Polio
Mumps Röt
Pert
HIB
HepB
Mas
Vari
Anzahl/
Datum der
letzten
Impfung
Sonstige
z.B.Meningokokken,
Verbleib beim Jugendlichen / bei der Jugendlichen
Verbleib einer Kopie beim Untersucher
Gesundheitsamt Stadt Köln
Stand 4.11.2015
BCG
Untersuchungsbefund
AZ:
EZ:
Bemerkungen:
Größe:
Gewicht:
Cor:
 o.p.B.
 Bef.:
Pulmo
 o.p.B.
 Bef.:
Abdo
 o.p.B.
 Bef.:
Ortho
 o.p.B.
 Bef.:
Neuro
 o.p.B.
 Bef.:
LK-Status
 o.p.B.
 Bef.:
Haut
 o.p.B.
 Bef.:
Sonstiges
 o.p.B.
 Bef.:
Verletzungen
 ja  nein
 Bef.:
Schwangerschaftstest
 ja  nein
 Bef.:
Impfung
cm
kg
 nicht geimpft, weil:
Impfaufklärung Datum
_________________
durch (Name in Druckschrift)
_________________
Unterschrift
_________________
Impfstoff
Chargennr.
Unterschrift Patient/in
Etikett hier
aufkleben
_________________
Sonstiges ___________________________________________________________
Empfehlungen/weitere Maßnahmen
 Impfung nach STIKO
 Auffrischimpfung  Grundimmunisierung
 fachärztliche Betreuung
Grund:
 Krankenhausbehandlung/Diagnose
Grund:
 Tuberkuloseuntersuchung
 Röntgenthorax
 Interferon-Gamma-Test
Bei Verdacht auf eine Tuberkulose oder eine meldepflichtige Erkrankung nach
§ 34 IfSG faxen Sie diese Seite bitte sofort an das zuständige Gesundheitsamt
Fax Nr. _______________________
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel
des Arztes / der Ärztin
(Druckschrift)
Verbleib beim Jugendlichen / bei der Jugendlichen
Verbleib einer Kopie beim Untersucher
Gesundheitsamt Stadt Köln
Stand 4.11.2015

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