Gesundheitsamt Kinder- und Jugendärztlicher Dienst Heimstraße 1-3 27711 Osterholz-Scharmbeck Tel. 0 47 91 / 930 – 0 / Fax 0 47 91 / 930 - 135 Schuleingangsuntersuchung 2016 – Erhebungsbogen für die Eltern (Bitte vollständig ausfüllen und spätestens bis zum 01.07.2015 an das Gesundheitsamt Osterholz zurück schicken.)  Angaben zum Kind und zur Familie Name / Vorname Ihres Kindes: Geburtsdatum : Geburtsort : Anschrift : Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon : Handy : Namen der Erziehungsberechtigten : Name, Vorname der Mutter Beruf Name, Vorname des Vaters Beruf Anzahl der Geschwister : Zwilling (von: ) Geburtsjahr: Geschlecht: zuständige Grundschule bei Einschulung: Bisherige Entwicklung Betreuender Kinder- / Hausarzt : Größe m und Gewicht kg, gemessen am: Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen U8 am Letzter Sehtest erfolgte am: Letzter Hörtest erfolgte am: Trägt Ihr Kind eine Brille? Ja Nein U9 (geplant) am Trägt Ihr Kind eine Hörhilfe? Konnte Ihr Kind bis zum 18. Monat frei laufen? Ja Leidet Ihr Kind unter einer Allergie/an Neurodermitis? Welche Erkrankungen hat Ihr Kind bereits gehabt? Nein Nein Masern Ja Nein Röteln Keuchhusten Weiß nicht Ja, gegen Windpocken Besteht eine körperliche, geistige und/oder seelische Erkrankung/Beeinträchtigung, besteht eine Entwicklungsverzögerung oder -störung? Wenn ja, welche (z. B. Asthma, Diabetes, Herzerkrankungen, Trisomie, Wahrnehmungsstörungen, deutliche emotionale oder soziale Schwierigkeiten)? Ist Ihr Kind deshalb auf regelmäßige Medikamente oder Hilfe(n) angewiesen? Nein Ja Bisherige Fördermaßnahmen Erhält oder hat Ihr Kind bisher eine der folgenden Förderungen oder Hilfen erhalten? Wenn ja, welche? Frühförderung/Frühe Hilfen von ______bis ______ Ergotherapie von ______bis ______ Förderkraft/Pers. Assistenz von ______bis ______ Logopädie von ______bis ______ Integrationsplatz von ______bis ______ Psychotherapie von ______bis ______ von ______bis ______ Grund der Fördermaßnahme(n): Bisherige Sprachentwicklung Welchen Kindergarten besucht Ihr Kind?: Er/Sie besucht den Kindergarten seit (Monat/Jahr): Muttersprache zu Hause am meisten gesprochen (nicht Kinder untereinander!) Zeigte Ihr Kind mit 5 Jahren Sprachauffälligkeiten? Bekommt oder bekam ihr Kind Ja Nein logopädische Förderung, schulische Sprachförderung und/oder gezielte Sprachförderung im Kindergarten mit Hilfe eines Sprachförderprogramms? Wenn ja, seit oder bis wann: Gibt es in Ihrer Familie immer wieder Sprech- und Sprachentwicklungsbeeinträchtigungen? Weitere Fragen (bei „Ja“ bitte ankreuzen – bei „Nein“ Ja Nein bitte freilassen!) Bestehen aus Ihrer Sicht Fragen zur emotionale Reife oder zum Bestehen aus Ihrer Sicht Fragen zur Aufmerksamkeit Ausdauer Verhalten Ihres Kindes? Konzentration Ihres Kindes? Schicken Sie bitte mit diesem Fragebogen eine Kopie der letzten Vorsorgeuntersuchungen (U8/U9) aus dem Vorsorgeheft sowie eine Kopie des Impfausweises Ihres Kindes an das Gesundheitsamt. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Mit der Weitergabe der Befunde der persönlichen Schuleingangsuntersuchung an die Schulleitung und den Kindergarten bin ich/sind wir einverstanden. Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten Bitte beachten Sie, dass jedes Kind die Pflicht zur Teilnahme und das Recht auf eine Schuleingangsuntersuchung nach § 5 NGöGD und §56 NSchG hat. Die Angaben in diesem Vordruck werden unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen des Datenschutzes verarbeitet und gespeichert.