Information und Einverständniserklärung zur Schutzimpfung mit REPEVAX (Diphtherie, Tetanus-Keuchhusten-Kinderlähmung) Die Impfung ist im Rahmen des österreichischen Impfplanes kostenlos Bitte in Blockschrift ausfüllen Schule: Name des Kindes: ______________________________________________________ Versicherungsnummer und Geburtsdatum des Kindes:______________________________ Adresse: . Name des Erziehungsberechtigten: Telefonnummer: _____________________________________________________________ Repevax wird als Auffrischungsimpfung zum Schutz vor Tetanus (Wundstarrkrampf), Diphtherie, Pertussis (Keuchhusten) und Poliomyelitis (Kinderlähmung) bei Kindern ab dem vollendeten 3. Lebensjahr, Jugendlichen und Erwachsenen angewendet. Repevax enthält keine lebenden Bakterien oder Viren und kann keine der Infektionserkrankungen hervorrufen, vor denen der Impfstoff schützt. U.a. sind folgende Nebenwirkungen möglich: Die meisten Nebenwirkungen treten innerhalb der ersten drei Tage nach der Impfung auf und halten nicht länger als 48 Stunden an. Sehr häufig (10% der Geimpften) wurden folgende Symptome beobachtet: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber (Temperatur um oder über 38° C) Gelenkschmerzen/Gelenkschwellung, Muskelschmerz, Abgeschlagenheit, Schüttelfrost, Schmerz, Schwellung und Rötung im Bereich der Impfstelle. Wegen seltenerer Nebenwirkungen darf auf den Beipacktext verwiesen werden. Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen: (× Zutreffendes bitte ankreuzen) Hatte Ihr Kind nach einer Impfung eine allergische Reaktion oder Nebenwirkungen, insbesondere das Nervensystem betreffend, wie z.B. ein Guillain-Barre-Syndrom, eine Plexus-brachialis-Neuritis oder eine Enzephalopathie innerhalb von sieben Tagen nach einer früheren Keuchhustenimpfung? Ja ⁭ Nein ⁭ Hatte Ihr Kind innerhalb der letzten zwei Wochen hohes Fieber ? Leidet ihr Kind derzeit an einer Erkältung oder einer sonstigen fieberhaften Infektionskrankheit? Ja ⁭ Nein ⁭ Ist bei Ihrem Kind eine Allergie bekannt, insbesondere gegen Formaldehyd, Glutaraldehyd, Polymyxin B, Streptomycin oder Neomycin? Ja ⁭ Nein ⁭ Liegt bei Ihrem Kind eine angeborene oder erworbene Immunabwehrschwäche/ Immunerkrankung vor? Wenn ja, welche? Ja ⁭ Nein ⁭ Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein, wie z.B. Cortison, Zytostatika, oder Medikamente zur Blutverdünnung? Wenn ja, welche? Ja ⁭ Bekommt Ihr Kind derzeit eine Chemo- oder Bestrahlungstherapie? Ja ⁭ Nein ⁭ Nein ⁭ Leidet Ihr Kind an einer schweren oder chronischen Erkrankung, insbesondere des Gehirns oder Rückenmarks? Wenn ja, an welcher? Ja ⁭ Nein ⁭ Ist eine Epilepsie bekannt? Ja ⁭ Nein ⁭ Leidet Ihr Kind an einer Gerinnungsstörung oder Blutungsneigung? Ja ⁭ Nein ⁭ Hat Ihr Kind in den letzten vier Wochen eine andere Impfung erhalten? Wenn ja welche und wann? Ja ⁭ Nein ⁭ oder Immunglobuline erhalten? Ja ⁭ Nein ⁭ Bei Mädchen: Liegt derzeit eine Schwangerschaft vor? Ja ⁭ Nein ⁭ Hat Ihr Kind in den letzten drei Monaten, Blut, Blutprodukte ⁭ Ich bestätige, dass ich dieses Informationsblatt sorgfältig gelesen habe. ⁭ Ich möchte weiterführende Auskünfte in einem persönlichen Gespräch erhalten. In diesem Fall werden Sie ersucht, einen persönlichen Impftermin am Gesundheits- amt über die Telefonnummer 02622-373-746 zu vereinbaren. ⁭ Ich habe keine weiteren Fragen und verzichte auf mündliches Aufklärungsgespräch. Als Erziehungsberechtigte/r bin ich mit der Durchführung der Impfung sowie mit der elektronischen Erfassung der Daten des Kindes zum Zwecke der Verrechung und Dokumentation einverstanden. Ja ⁭ Nein ⁭ Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten Vom Arzt auszufüllen: Ich habe dem Impfling/Erziehungsberechtigten die Gelegenheit zu einem persönlichen Gespräch gegeben und es wurden folgende Fragen erörtert: Chargennummer Unterschrift u. Stempel des Arztes