..................................................................... .............................................................. Vor- und Zuname Datum ..................................................................... .............................................................. Wohnungsanschrift telefonisch erreichbar ..................................................................... .............................................................. Anschrift am Studienort e-mail An die Pharmazeutische Gehaltskasse für Österreich Spitalgasse 31 1091 Wien Betrifft: Stipendienansuchen Unter Bezugnahme auf die Verlautbarung der Pharmazeutischen Gehaltskasse ersuche ich um Gewährung eines Stipendiums für das Studienjahr .......................... und führe zur Begründung meines Ansuchens folgende Daten an: 1) SV-Nr: ........................................... 2) Geburtsdatum: …............................................ 3) Geburtsort: …………………….….. 4) Geburtsland: ………………………..…………. 5) Geschlecht: O weibl. / O männl. 6) Familienstand: ………………….……..………. 7) Staatsbürgerschaft: .............................................................. 8) Bankverbindung: IBAN: ....................................................................................... und BIC: ……………………………………………………………. Pkt. 9) bis Pkt. 12) sind nur auszufüllen, wenn keine staatliche Studienbeihilfe bezogen wird. 9) Eig. Jahreseinkommen EUR ...................... aus .............................................................. nachgewiesen ausschließlich durch Jahreslohnzettel 10) Beruf des Vaters ....................................... Jahreseinkommen.................................... nachgewiesen ausschließlich durch Jahreslohnzettel brutto 11) Beruf der Mutter ........................................ Jahreseinkommen.................................... nachgewiesen ausschließlich durch Jahreslohnzettel brutto 12) Anzahl der Geschwister ........................... davon unversorgt: Name ....................................................Berufsausbildung .................................................. Name ....................................................Berufsausbildung .................................................. Name ....................................................Berufsausbildung .................................................. 13) Inskribiert das ..................... Semester an der Universität ................................................ O Studium der Pharmazie (Diplomstudium) O Studium der Pharmazeutischen Wissenschaften (Bachelor-, Masterstudium) 14) Nachweis über abgelegte Prüfungen erbracht durch: O beigelegte „Bestätigung des Studienerfolges“ O beigelegte Prüfungszeugnisse der I., II. Diplomprüfung; bzw. der Bachelorarbeit 15) Staatliche Studienbeihilfe für das laufende Studienjahr beantragt ja - ......................................................................................................................................... - nein, weil ............................................................................................................................ Staatliche Studienbeihilfe für das laufende Studienjahr bewilligt ja - Ausmaß ............................................................................................................................ nein, lt.Ablehnungsbescheid vom ........................................................................................... Staatliche Studienbeihilfe für das vergangene Studienjahr bezogen ja - Ausmaß ............................................................................................................................. nein, weil .................................................................................................................................. 16) Durch wie viele Semester ein Stipendium von der Gehaltskasse bezogen? .......................... 17) Sonstige Stipendien (genaue Angaben der Höhe und des Stifters). .................................................................................................................................................. 18) Weitere Angaben zur Begründung der Bedürftigkeit: Bitte beachten Sie, dass bei Vorlage des Antrages bzw. der Unterlagen in elektronischer Form ausschließlich Dateien im PDF-Format angenommen werden können! Ich erkläre an Eidesstatt, alle Angaben den Tatsachen entsprechend, wahrheitsgetreu und vollständig gemacht zu haben. Es ist mir bewusst, dass tatsachenwidrige Angaben auch rückwirkend zum vollen oder teilweisen Verlust des Stipendiums (Rückzahlungsverpflichtung) führen können. ..................................................................... Unterschrift
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