Anlage zum Antrag auf Unterhaltsvorschussleistungen

Anlage zum Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
für
Name des Kindes
Geburtsdatum
Angaben zum anderen Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt
Name
Geburtsdatum
Geburtsort
Schulabschluss
Sonderschule
Hauptschule
Realschule
Gesamtschule
Gymnasium
kein Schulabschluss
Berufsausbildung:
keine
nicht bekannt
Lehre als
abgebrochen
Fachschulausbildung als
abgebrochen
Studium mit Fachrichtung
abgebrochen
Ausbildung/ Studium
anerkannt:
Deutschland
Land
Ausbildung/ Studium dauert noch an
Berufliche Tätigkeiten
Aktuelle bzw. letzte Tätigkeit:
seit/ von
bis:
Arbeitgeber:
(Name, Adresse)
€
Aktuelles bzw. zuletzt bezogenes Einkommen monatlich ca.
Beendigung aufgrund:
Kündigung des Arbeitgebers
(Netto!)
eigene Kündigung
Aufgabe der Selbstständigkeit
Gründe für die Beendigung (z.B. Ablauf eines Zeitvertrages, Betriebsaufgabe oder Betriebsverkleinerung etc.)
arbeitslos seit:
mit Bezug von:
ALG I
arbeitsunfähig erkrankt seit:
Krankengeld
erwerbsunfähig seit:
Rente
ALG II (Hartz IV)
Sozialhilfe
Leistungsstelle (z.B. JobCenter, Rententräger etc.)
Höhe der Leistung monatlich ca.
€
Sozialversicherung
Krankenkasse:
Sonstige Sozialversicherung:
Sonstiges Einkommen
aus Nebentätigkeit, monatliches Einkommen ca.:
€
aus Vermietung/ Verpachtung, monatliches Einkommen ca.:
€
(Netto!)
Erläuterungen:
Vermögen
Grundbesitz (Haus/ Eigentumswohnung/ unbebautes Grundstück (auch im Ausland!)
Anschrift:
Kapitallebensversicherung bei
Sparkguthaben bei
Bank:
Wertpapiere (Aktien/ Fondsanteile) bei:
Girokonto Nr.
Bank:
PKW Marke:
KZ:
Wert ca.:
Sonstiges:
Gesundheitliche Belastungen:
Schwerbehinderung
%
nicht bekannt
Sonstiges:
Weitere Unterhaltsverpflichtungen (z.B. gegenüber anderen Kindern):
€
Name des Berechtigten
Geburtsdatum
Höhe Unterhalt
Name des Berechtigten
Geburtsdatum
Höhe Unterhalt
Name des Berechtigten
Geburtsdatum
Höhe Unterhalt
€
€
Sonstige Angaben:
Schulden bei:
Höhe ca.:
Insolvenzverfahren eröffnet/ beantragt
Schuldnerberatung bei:
Eidesstattliche Versicherung wurde bereits abgegeben
Datum
Amtsgericht
Aktenzeichen
Für zusätzliche Informationen nutzen Sie bitte ein Extrablatt
Ich kann keine Angaben machen weil:
Ort, Datum
Unterschrift
€

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