Stadt Chemnitz Amt für Jugend und Familie Ermittlungsbogen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse gemäß § 1605 BGB (Auskunftspflicht) Zurück Weiter Angaben zur Unterhaltssache für das Kind/die Kinder: Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Angaben zur Person des Unterhaltspflichtigen: Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Familienstand berufstätig als bei Personen im Haushalt: Ehegatte Name, Vorname Lebenspartner Dritte Geburtsdatum eigenes Einkommen nein Kind(er) Geburtsdatum 50.4-028-01.15 Seite 2 Internet-Formular Name, Vorname Art und Höhe des Einkommens ja Kind des Ehe- bzw. Lebenspartners eigenes Kind ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Art und Höhe des eigenen Einkommens (falls vorhanden) Unterhaltsleistungen erhalten von mir folgende Personen: Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Tätigkeit (Schüler, Azubi, Student) Betrag EUR (monatlich) 1. 2. 3. ... Zurück Weiter Einkommen (monatlich) Betragsangaben in EUR Nettoverdienst (ggf. auch aus geringfügigen Beschäftigungen/ Fördermaßnahmen/Überbrückungsgelder) 2. Arbeitsverhältnis Rente Krankengeld Zurück Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch - Arbeitslosengeld I - Arbeitslosengeld II - Hilfe zum Lebensunterhalt/Wohngeld geldwerter Vorteil durch freie Kost u. Logie, Nutzung Firmen-Pkw: sonstiges Einkommen aus: ja nein Vermietung und Verpachtung Gewerbebetrieb Kapitalvermögen Pflegegeld Aufwendungen erhöhte berufsbedingte Aufwendungen für Kredit 1 Kredit 2 sonstige Schuldverpflichtungen Sonstiges m² Größe der Wohnung (Wohnfläche) Warmmiete ja Wohneigentum nein 51.4-028-01.15 Seite 2 Seite 2 50.4-028-01.15 Internet-Formular Aufwendungen für Wohneigentum Achtung! Alle Angaben zu Einkommen, Aufwendungen, Sonstiges sind mit Kopien nachzuweisen. Ich versichere, wahrheitsgemäße und vollständige Angaben gemacht zu haben. Ich bin damit einverstanden, dass das Finanzamt über meine Einkommens- und Vermögens verhältnisse Auskunft erteilen kann. Ort, Datum, Unterschrift Zurück
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