Fragebogen Seniorenengel24pdf

Erfassungsbogen
1 . Kontaktperson
Nachname:
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschäftlich:
Handy:
Fax:
Email Adresse:
Verwandtschaftsgrad:
(zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson (en)
2. Angaben zur Betreuungsperson(en)
Pflegebedürftig: Ja ( ) / Nein ( )
Ja ( ) / Nein ( )
Frau:
Herrn:
Nachname:
Nachname:
Vorname:
Vorname:
Straße:
Straße:
PLZ/Ort:
PLZ/Ort:
Telefon:
Telefon:
Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Größe:
Größe:
Gewicht:
Gewicht:
Pflegestufe:
Keine Pflegestufe
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
Härtefall
Beantragt
()
()
()
()
( )
( )
Form der Erkrankung:
Arthose: ( )
Asthma: ( )
Altersschwäche: ( )
Gehschwäche: ( )
Demenz/Alzheimer: ( )
Schlaganfall: ( )
Krebs: ( )
Dekubitus: ( )
Depression: ( )
Chronische Bronchitis: ( )
Diabetes: ( )
Epilepsie: ( )
Harnweginfektion: ( )
Herzinfarkt: ( )
Herzschwäche: ( )
Hypertonie: ( )
Multiple Sklerose: ( )
Osteoporose: ( )
Parkinson: ( )
Rheuma: ( )
Schlaganfall: ( )
sonstige: ( )
Kommunikation:
Sprache:
( ) nicht eingeschränkt
( ) eingeschränkt
( ) gar nicht
Hörvermögen:
( ) nicht eingeschränkt
( ) eingeschränkt
( ) gar nicht
( ) Hörgerät
Sehkraft:
( ) nicht eingeschränkt
( ) eingeschränkt
( ) gar nicht
( ) Brille
Welche Hilfe wird benötigt ?
Körperpflege:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
Intimpflege:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
Mundpflege/Prothese:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
waschen:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
Rasieren:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
An-/Auskleiden:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
Aufstehen:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
Baden / Duschen:
( ) Selbstständig ( ) mit Unterstützung ( ) komplett Hilfsbedürftig
Hilfsmittel vorhanden:
Badewannenlift: ( ) Duschstuhl: ( ) Angehöriger oder zusätzliche Person hilft mit: ( )
Zusätzliche Angaben:
Wie Mobil / Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person?
Kompl. Selbstständig:
( ) Ja / ( ) Nein
mit Gehstock:
( ) Ja / ( ) Nein
im Rollstuhl:
( ) Ja / ( ) Nein
mit Rollator:
( ) Ja / ( ) Nein
bettlägerig:
( ) Ja / ( ) Nein
Welche Hilfsmittel sind vorhanden ( z.B. Lifter, Krankenbett, Rollator etc.)
Ist ein ambulanter Pflegedienst beauftragt ?
( ) Ja / ( ) Nein
Wenn ja, soll dieser auch weiterhin kommen ?
( ) Ja / ( ) Nein
Wenn ja wie oft kommt der Pflegedienst
( ) täglich ___mal
( ) wöchentlich ___mal
sind regelmäßige Nachteinsätze nötig?
( ) Ja / ( ) Nein
Wenn ja, wie oft in der Nacht ?
Haushaltsführung
Kochen / Essensvorbereitung
Einkaufen
Wäsche waschen
Bügeln
Begleitung / spazieren
( ) immer
( ) immer
( ) immer
( ) immer
( ) immer
( ) gelegentlich
( ) gelegentlich
( ) gelegentlich
( ) gelegentlich
( ) gelegentlich
( ) nein
( ) nein
( ) nein
( ) nein
( ) nein
Kommt eine zusätzliche Haushaltshilfe: ( ) nein ja, wöchentlich ____ mal
Haustiere im Haushalt : ( )nein
( ) ja, welche_________________
Freizeitausgleich:
( ) 2-3 Stunden oder wöchentlich ½ Tag
( ) nach Absprache
Leidet die zu betreuende Person an Inkontinenz ( ) ja ( ) nein
Wenn ja, welcher Art ?
( ) Harn
( ) Stuhl
Trägt die zu betreuende Personen ( )Windel
( ) Pampers
( ) Einlagen ?
Besitzt die zu betreuende Person einen Toilettenstuhl?
( ) ja
( ) nein
Beschreibung / Lage der Unterkunft:
Lage
( ) ländlich
( ) Dorf
( ) Kleinstadt
( ) Großstadt –zentral
( ) Großstadt –abgelegen
Wohnsituation:
( ) Einfamilienhaus
( ) Mehrfamilienhaus
( ) Wohnung qm____
Einkaufsmöglichkeiten ( zu Fuß )
( ) ca. 10 Min
( ) ca. 20 Min
( ) ca. 30 Min
( ) ca. 40 Min und mehr
sonstiges: _________________________________________________________________
Beginn und Dauer der Betreuung
Gewünschter Betreuungsbeginn: _________________________
( ) 1-3 Monate
( ) länger als 3 Monate
Welches Geschlecht soll die Betreuungskraft haben
( ) weiblich
( ) männlich
( ) egal
In welchem Alter sollte die Betreuungskraft sein ?
( ) ab 25
( ) ab 30
( ) ab 40,
( ) ab 50
( ) ab 60
( ) egal
Folgende Deutschkenntnisse sollte die Betreuerin haben:
( ) Grundkenntnisse
( ) erweiterte Grundkenntnisse ( verstehen und sprechen m. Schwierigkeiten )
( ) gute Kenntnisse ( Unterhaltung m. Einschränkung möglich )
( ) sehr gute Kenntnisse ( Unterhaltung ohne Einschränkungen )
Welche Anforderungen stellen Sie an die Betreuungskraft:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ausstattung des Zimmers:
( ) Schrank
( ) Bett
( ) Tisch
( ) Radio
( ) TV
( ) eigenes Bad
( ) Telefon Flat nach Polen
( ) Internet
sonstige Anmerkungen:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Datenschutz:
Ihre persönlichen Daten dienen nur für Interne Zwecke für die Erstellung eines Angebotes.
Wir geben Ihre Daten nicht an Dritte weiter.
Ort, Datum______________
Fragebogen Erfasst von______________
Bitte senden Sie den Fragebogen an uns zurück
per Fax: 02133 / 26 92 31
per E-Mail: [email protected]
per Post:
SeniorenEngel24
Magda Napiorkowski
Geyr-von-Schwppenburg-Str.23
41540 Dormagen
Kontakt Daten
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Magda Napiorkowski
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Kontakt
Mobil: 0174 / 58 301 60
Büro: 02133 / 244 70 37
Fax: 02133 / 26 92 31
E-Mail: [email protected]
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