Rudolfstift Gemeinnützige Stiftung seit 1887 Eine Einrichtung für Wohnen und Pflege älterer Menschen Rudolfstr. 21 - 38114 Braunschweig - Tel.: 0531/577990 - Fax: 576415 ÄRZTLICHER FRAGEBOGEN Anläßlich der Anmeldung zur Heimaufnahme Name Geburtsname Vorname Familienstand Geburtsdatum Geburtsort Krankenkasse Vers.-Nr. : _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Behandelnder Arzt _______________________________________________________________________________________________________________ Diagnosen MRSA oder ähnl. liegt vor ? ja nein ___________________________________________________________________________ Medikamente ________________________________________________________________ Hilfsmittel ___________________________________________________________________________ Krankheiten Unfälle ___________________________________________________________________________ Bitte zweite Seite beachten und unbedingt ausfüllen ! Informationssammlung (ATL´s) für umseitigen Patienten: ________________________ Bitte alle Fragen ankreuzen ! (Name,Vorname, Geb.Dat.) Kommunizieren Hören ❐ ❐ ❐ ❐ ❐ ohne Einschränkungen schwerhörig taub Hörgerät rechts ❐ links Sprache ❐ ❐ ❐ eingeschränkt Sprachfehler Stumm ❐ ❐ ❐ ❐ ❐ Sehen ohne Einschränkungen sehbehindert Brille Blind rechts ❐ links Mobilisation Treppensteigen möglich ❐ ❐ selbstständig ja ❐ ❐ bettlägerig nein ❐ ❐ Lagerung mit Hilfe Vital-Funktionen ❐ orientiert ❐ desorientiert ❐ örtlich ❐ persönlich ❐ ❐ zeitlich situativ ❐ ❐ ❐ Anreichen Diabetiker unten Essen+Trinken ❐ ❐ ❐ selbstständig Normalkost Zahnersatz ❐ ❐ ❐ unter Aufsicht Schonkost oben Kleiden ❐ selbstständig ❐ Hilfe bei _______________________ Waschen ❐ selbstständig ❐ ❐ mit Hilfe Mundpflege Ausscheidungen ❐ ❐ selbstständig zeitweise ❐ ❐ Urininkontinenz ❐ Stuhlinkontinenz dauernd ❐ Katheter ❐ ❐ beim Baden/Duschen Haarpflege Ruhen ❐ Normaler Schlaf ❐ Einschl.Störungen ❐ Durchschl.Störungen ___________________________________________________________________________ Besuche Patienten auch nach Aufnahme im Heim: Ja ❐ Nein ❐ Sonstiges:__________________________________________________________________ Es besteht kein Anhalt für das Vorliegen einer ansteckungsfähigen Lungentuberkulose ! _______________, den _____________ _____________________________ (Unterschrift und Stempel des Arztes)