Fragebogen - bei HESTIA PFLEGE in Lübeck

Fragebogen
zur Ermittlung der Bedarfssituation und Erstellung eines individuellen Pflegeangebots.
Hinweis: Sie können diesen Fragebogen online ausfüllen, speichern und via E-Mail an uns senden,
oder ausdrucken, ausfüllen und uns per Fax oder postalisch zukommen lassen.
Ansprechpartner
Anrede
Vorname
Name
Geburtsdatum
Beruf
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Mobil
Fax
E-Mail
Leistungsempfänger
Anrede
Vorname
Name
Beruf (ehemalig)
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Mobil
Fax
E-Mail
Verhältnis ( Vater / Mutter ) zum Ansprechpartner
Wer soll evtl. der Vertragspartner von Hestia-Pflegeengel werden, der Ansprechpartner oder der
Leistungsempfänger ?
Angaben zur Pflegestufe
Welche Pflegestufe liegt vor, bzw. wurde beantragt?
Ist ein mobiler Pflegedienst beauftragt?
O Ja
O Nein
Soll der Pflegedienst weiterhin in die medizinische Pflege eingebunden bleiben?
O Ja
O Nein
Gesundheitszustand
Diagnostizierte Krankheiten
Geistiger Zustand
O
O
O
O
Klar
Leicht verwirrt
Stark verwirrt
Apathisch
Mobilität
O
O
O
O
O
Keine Einschränkung
Kann mit Unterstützung gehen
Rollator
Rollstuhl
Bettlägerig
Gewicht in kg:
Körperpflege / Baden, Duschen
O Selbstständig
O Braucht Hilfe
O Komplett hilfsbedürftig
Toilette
O
O
O
O
Selbstständig
Braucht Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Hilfsmittel
O
O
O
O
O
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
Künstlicher Darmausgang
An- / Auskleiden
O Selbstständig
O Braucht Hilfe
O Komplett hilfsbedürftig
Essen / Trinken
O Selbstständig
O Braucht Hilfe z.B. beim Schneiden
O Komplett hilfsbedürftig
Transfer Bett – Rollstuhl
O Selbstständig
O Hilft mit
O Komplett hilfsbedürftig
Ein- / Durchschlafen
O
O
O
O
Keine Probleme
Sporadische Störungen
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Schlafmittel
Weitere Angaben zum Gesundheitszustand ( z.B. Sprache, Hörvermögen, Sehkraft, Kau- und
Schluckstörungen, Diät, andere…)
Aktuelle Therapien
Charaktereigenschaften / Hobbys (z.B. kontaktfreudig, freundlich, humorvoll, bestimmend, ruhig,
starrsinnig, zurückgezogen, legt Wert auf Allgemeinbildung, andere…)
Angaben zum Haushalt
Wohnhaft in
O Wohnung
O Einfamilienhaus
O Mehrfamilienhaus
Wohnfläche in m²
Garten?
O Ja
O Nein
Gibt es Haustiere, wenn ja welche?
Anzahl der Personen im Haushalt
Weitere Angaben zum Haushalt (z.B. Lage, Großstadt, Dorf; Einkaufsmöglichkeiten; Zugang zum
Internet, TV, andere…)
Ist ein Auto vorhanden?
O Ja
O Nein
Angaben zur Tätigkeit
Folgende Aufgaben sollen übernommen werden:
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Hilfe bei der Körperpflege ( Waschen, Duschen, Baden )
Inkontinenzversorgung
Einkaufen
Zubereitung der Mahlzeiten
Essen anreichen
An-/ Ausziehen
Wäsche waschen und bügeln
Reinigung der Wohnung /des Hauses
Zum Arzt begleiten
Spazierengehen
Freizeitgestaltung
24h Rufbereitschaft
Sonstige Aufgaben:
Betreuungsdauer
Kurzzeitpflege
gewünschtes Anfangsdatum
Pflege ab 2 Monate
gewünschtes Anfangsdatum
O 1 Monat
O 2 Monate
O
O
O
O
3 Monate
6 Monate
1 Jahr
2 Jahre
Freizeitregulierung
O
O
O
O
2 Std. pro Tag ( muss gewährleistet sein )
4 Std. alle 2 Tage
Ein freier Tag pro Woche
Nach Absprache
Personalanforderungen
Geschlecht
O Weiblich
O Männlich
O Nicht entscheidend
Deutschkenntnisse
O Geringe Kenntnisse
O Mittlere Kenntnisse
O Gute Kenntnisse
Pflegeerfahrung
O Grundkenntnisse ( Pflege eines Familienmitglieds, Literaturwissen )
O Erweiterte Kenntnisse ( Pflegekurse absolviert, Referenzen aus vorherigen Pflegetätigkeiten )
O Umfangreiche Kenntnisse ( Pflegeausbildung, lange Pflegetätigkeit )
Kochkenntnisse
O Geringe
O Gute
O Sehr gute
Ist ein Führerschein notwendig?
O Ja
O Nein
O Nicht notwendig, aber vorteilhaft
Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:
Sonstige Bemerkungen:
Datenschutz
Wir sichern Ihnen zu, Ihre Angaben vertraulich zu behandeln. Ihre Angaben werden nicht an Dritte
weitergegeben.
Die angegebenen Daten dienen als Grundlage, um bei Auftragserteilung, eine passende Betreuungskraft
vermitteln zu können. Kommt es zwischen dem Interessenten und HESTIA-PFLEGE zu keinem
Vertragsabschluss, werden die Daten vernichtet.
Vielen Dank für Ihre Zeit und Ihre Mithilfe!

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