- 24h-Gut

Büro Mertens
Betreuungskräfte aus Osteuropa
„Oma will nicht ins Heim“
Angaben zur Pflegesituation
1. Angaben zur Kontaktperson:
Nachname:
Straße:
Telefon (zu Haus):
Telefon (mobil):
Fax:
Vorname:
PLZ/Ort:
Telefon (Arbeit):
E-Mail:
Verwandtschaftsgrad:
(zwischen der zu betreuenden
Kontaktperson)
2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Nachname:
Vorname:
Straße:
PLZ/Ort
Telefon:
Telefon (mobil):
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Größe in cm:
Raucher: ja/nein (bitte ankreuzen)
Gewicht in kg:
Allgemeines — bitte kreuzen Sie Zutreffendes jeweils an.
Pflegestufe:
□ keine
□1
□2
□3
Pflegeversicherung:
□ gesetzlich
□ privat
Sprache:
□ gut
□eingeschränkt
Sehkraft:
□ gut
□eingeschränkt
Brille:
□ ja
□ nein
Hörvermögen:
□ gut
□eingeschränkt
Hörgerät:
□ ja
□ nein
Nächtliche Hilfe:
□ nicht erforderlich
□ mehrfach erforderlich
Bewegung:
□ uneingeschränkt
□ mit Rollstuhl
Treppensteigen:
□ selbstständig
□ nicht möglich
Transfer Bett/Rollstuhl:
□ selbstständig
□ komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel:
Orientierung
(zeitlich/örtlich):
Geistiger Zustand:
Nahrungsaufnahme:
Kau- &
Schluckstörungen:
Diät:
Toilette:
□ Krücken/Stock
□ Pflegebett
□ gut
□ massive Probleme
□ klar
□ teilnahmslos
□ selbstständig
□ komplett hilfsbedürftig
□ ja
□Härtefall
Person
□beantragt
□ nicht möglich
□ massive Probleme
□ massive Probleme
□ einmal erforderlich
□ mit Hilfe
□ bettlägerig
□ mit Hilfe
□ mit Hilfe
□ Rollator
□ Rollstuhl
□ zeitweise
□ verwirrt
□ nicht ansprechbar
□ mit Hilfe
□ nein
□ wenn ja, welche:_________________________
□ selbstständig
□ mit Hilfe
Bürodresse: Bertha-von-Suttner Allee 4, 21614 Buxtehude
Postadresse: Postfach 1402, 21604 Buxtehude
Telefon: 04161/ 509 90 69
Email: [email protected], Webseite: www.24h-gut-betreut.de
und
der
□ Teilinkontinenz
□ selbstständig
□ komplett hilfsbedürftig
□ Vollinkontinenz
□ mit Hilfe
Körperpflege
Gesicht:
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
Körper:
□ mit voller Unterstützung
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
Gesäß:
□ mit voller Unterstützung
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
Intimpflege:
□ mit voller Unterstützung
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
Rasieren:
□ mit voller Unterstützung
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
Haare waschen/kämmen:
□ mit voller Unterstützung
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
Baden/Duschen:
□ mit voller Unterstützung
Mundpflege/Zahnersatz:
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
□ mit voller Unterstützung
An- und Auskleiden:
□ selbstständig
□ mit Unterstützung
□ mit voller Unterstützung
Pflegedienst
Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Wenn
ja,
wird
dieser
weiterkommen?
□ ja
□ ja
□ nein
□ nein
Evtl. Pflegedienstleistungen:
Krankheiten:
Allergien:
Hobbys, wenn ja welche:
Zusätzliche Angaben:
Bürodresse: Bertha-von-Suttner Allee 4, 21614 Buxtehude
Postadresse: Postfach 1402, 21604 Buxtehude
Telefon: 04161/ 509 90 69
Email: [email protected], Webseite: www.24h-gut-betreut.de
3. Anforderungen an das Personal
Geschlecht:
Pflegeerfahrung:
Deutschkenntnisse:
Kochkenntnisse:
Raucher:
Alter:
Führerschein:
□ weiblich
□ ja
□ gut
□ ausreichend
□ gut
□ ausreichend
□ nein (nur im Freien)
□ 25-30
□ >30
□wünschenswert
□ männlich
□ irrelevant
□ nein
□ befriedigend
□ schwach
□ befriedigend
□ irrelevant
□ >45
□ irrelevant
□ nicht erforderlich
Weitere Anforderungen:
4. Rahmenbedingungen
Lage:
Wohnart:
Einkaufsmöglichkeiten
(zu Fuß):
Zimmer für den/die
Betreuer/in:
Bad/WC für den/die
Betreuer/in:
Steht
der
Kraft
Internet
Verfügung?
5. Arbeits- und Freizeitregelung
Dauer des Einsatzes:
Nachteinsätze:
6. Weitere Anforderungen
Einkaufen:
Kochen/Essensvorbereitung:
Wäsche waschen:
Bügeln:
Haustiere:
Mitversorgung von
Haustieren:
Einfache Gartenpflege:
Arztbesuche:
zur
□ Stadt
□ Einfamilienhaus
□ Wohnung
□ ca. 10 Min.
□ Dorf
□ ländlich
□ Mehrfamilienhaus
□ Wohnfläche in m²: ____
□ ca. 20 Min.
□ >30 Min.
□ Bett
□ Radio
□ separat
□ Schrank
□ TV
□ gemeinsame Nutzung
□ ja
□ nein
□ 1 Monat
□ nein
□ bis 3 Monate
□ dauerhaft
□ wenn ja, wie oft: ________
□ Tisch
□ nie
□ ab und zu
□ nie
□ ab und zu
□ nie
□ ab und zu
□ nie
□ ab und zu
□ ja
□ nein
wenn ja, welche: ______________________
□ ja
□ nein
□ täglich
□ täglich
□ täglich
□ täglich
□ nie
□ nie
□ täglich
□ täglich
□ ab und zu
□ ab und zu
Weitere Anforderungen:
Bürodresse: Bertha-von-Suttner Allee 4, 21614 Buxtehude
Postadresse: Postfach 1402, 21604 Buxtehude
Telefon: 04161/ 509 90 69
Email: [email protected], Webseite: www.24h-gut-betreut.de
7. Tagesablauf der zu betreuenden Person
Morgens/Vormittags:
Mittags/Nachmittags:
Abends/Nachts:
Baden/Duschen:
8. Sonstiges
Anzahl der weiteren im Haushalt lebenden Personen: ____
Fallen für dieses Personen Arbeiten an? □ ja
□nein
Wenn ja, welche?
Gibt es eine Haushaltshilfe?
Zusätzlichen Angaben:
□ ja
□nein
Gewünschter Betreuungsbeginn: ___________________
Ihre persönlichen Daten und Angaben werden nur vom Büro Mertens sowie unseren Partnerunternehmen
bearbeitet, damit wir die optimale Betreuungskraft für Sie finden können. Eine Weiterleitung an Dritte findet
nicht statt.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die oben genannten Angaben nach meinem besten Gewissen
wahrheitsgemäß sind:
Ort, Datum:
Unterschrift:
(Name & Vorname bitte zusätzlich gut leserlich dazuschreiben)
Bürodresse: Bertha-von-Suttner Allee 4, 21614 Buxtehude
Postadresse: Postfach 1402, 21604 Buxtehude
Telefon: 04161/ 509 90 69
Email: [email protected], Webseite: www.24h-gut-betreut.de

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