Evangelische Kindertagesstätte Arche Noah - Evang.-Luth. Versöhnungskirche - Hugo-Wolf-Str. 18 80937 München  089 – 31 20 0630 Fax 089 – 31 20 06 94 E-Mail [email protected] www.kita-arche-noah.de Voranmeldung Name des Kindes _____________________ Geburtsdatum Konfession: Vorname ______________________ Geschlecht: ______________________ _____________________ Geburtsort: ______________________ _____________________ Staatsangehörigkeit ______________________ Hat Ihr Kind Anspruch auf Eingliederungshilfe wegen Behinderung oder drohender Behinderung nach § 53 SGB XII? *)  Ja; Der Eingliederungsbescheid liegt vor  Ja; liegt nicht vor, wird noch beantragt  Nein Art der Behinderung: ___________________________________________________________________ Was sollten wir noch über Ihr Kind wissen? (z.B. chronische Krankheiten, Allergien, Unverträglichkeiten, regelmäßige Medikamentengabe; …..) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Daten der Personensorgeberechtigten (Änderungen bitte umgehend schriftlich mitteilen): Name der Mutter _____________________ Geburtsdatum _____________________ Konfession _____________________ Nichtdeutschsprachiger Herkunft:  Ja Vorname ______________________ Herkunftsland ______________________ Staatsangehörigkeit _________________ Arbeitsplatz mit Telefon:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Name des Vaters _____________________ Geburtsdatum _____________________ Konfession _____________________ Nichtdeutschsprachiger Herkunft:  Ja Vorname ______________________ Herkunftsland ______________________ Staatsangehörigkeit _________________ Arbeitsplatz mit Telefon:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Anschrift (Aufenthaltsort des Kindes): ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Telefon privat dienstlich mobil E-Mail ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ Sorgerecht Eltern Alleinerziehend geschieden Geschwisterkind(er) bereits in der Einrichtung? *) Ja Nein Ich /Wir benötigen die Betreuung in der Einrichtung zu folgenden Uhrzeiten: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag von bis Gesamtwochenstundenzeit Tägliche durchschnittliche Buchungszeit Gewünschtes Aufnahmedatum ________________________________________ Das Kind ist bereits oder wird noch in folgenden Kindertageseinrichtungen vorgemerkt: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Bemerkungen: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Diese Vormerkung dient lediglich zur Erfassung der Kinder, die einen Platz in unserer Kindertageseinrichtung wünschen. Daraus leitet sich kein Anspruch auf einen Platz ab und die Eltern machen keine Zusage zur verbindlichen Anmeldung in unserer Einrichtung. Die Aufnahme des Kindes gilt erst mit Abschluss des Betreuungsvertrags als verbindlich für beide Seiten. ___________________________ Ort, Datum ___________________________________________ Unterschrift der Erziehungsberechtigten _______________________________ Unterschrift und Stempel der Einrichtung