Kindertagesstätte „Die Volltreffer“, Haydnstr. 1, 86931 Prittriching Anmeldung für den Kindergarten Persönliche Angaben des Kindes und der Eltern Bei den mit *) gekennzeichneten Feldern handelt es sich um gesondert erbetene freiwillige Angaben. Angaben zum Kind Name Vorname (n) Straße und Nr. PLZ / Wohnort / OT Telefon Geburtsdatum Geburtsort / Land Geschlecht weiblich männlich 1.Staatsangehörigkeit Konfession 2.Staatsangehörigkeit Welche Sprache spricht das Kind? deutsch Das Kind hat bereits eine andere Einrichtung besucht ja nein Wenn ja, welche? Aufnahme des Kindes zum ____.____.201__ Vornamen und Geburtsdatum der Geschwister Weitere Geschwister 1. geb. am 2. geb. am 3. geb. am 4. geb. am Hausarzt des Kindes, der im Bedarfsfall konsultiert werden kann – im Notfall auch jeder andere Arzt-: Name evtl. Telefon Anschrift Name der Krankenkasse / Krankenversicherung Besonderheiten hinsichtlich Gesundheit oder Konstitution des Kindes (z.B. Allergien, chronische Krankheiten, etc.) Impfstatus: Tetanus Diphtherie Keuchhusten (Pert.) FSME wenn ja, letzte Impfung am ………………….. Masern Polio Hepatitis B Mumps HIB Hepatitis A Röteln BCG (Tub.) Sonstige: Kind ist behindert bzw. von Behinderung bedroht, Bescheinigung gültig bis Sonstige Bemerkungen: z.B. Sorge-/Besuchsrecht, wenn nicht beide Elternteile sorgeberechtigt (vom Kiga auszufüllen!) Nachweis über die letzte Untersuchung liegt vor: ja nein Nachweis bzw. Einsicht wird verweigert Datum 1 Unterschrift Angaben zu den Eltern / Personensorgeberechtigten Personensorgeberechtigte / Mutter Personensorgeberechtigte / Vater Name / Titel Vorname Straße und Nr. PLZ / Wohnort / OT Telefon Mobilfunknummer E-Mail *) Geburtsdatum *) Beruf *) Arbeitgeber *) Telefon dienstlich 1.Staatsangehörigkeit 2.Staatsangehörigkeit Herkunftsnationalität Konfession *) Familienstand sorgeberechtigt ja nein ja nein allein erziehend ja nein ja nein der Mutter Einzugsermächtigung soll auf folgendes Konto lauten: des Vaters Kreditinstitut (Name): __________________ Kreditinstitut (Name): __________________ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IBAN des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) IBAN des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Neben den oben genannten Personensorgeberechtigten sind zur Abholung des Kindes berechtigt: (Bitte zu jeder Person den vollständigen Namen, Telefonnummer(n) und ggf. die Adresse angeben) 2 Mögliche Buchungszeiten (Änderungen vorbehalten!): Für Kinder ab drei Jahren im Kindergarten: Kernbuchungszeit: 08:00 – 13:00 weitere Zeiten im Rahmen von Mo - Do 07:00 – 16:30 Uhr, Fr 07:00 – 14:00 Uhr möglich! Beitrag für durchschnittliche tägliche Buchungszeit bis 5 Stunden 90,00 € bis 6 Stunden 105,00 € bis 7 Stunden 120,00 € bis 8 Stunden 135,00 € bis 9 Stunden 150,00 € (zuzüglich 4,50 € Spiel- und Materialgeld 2,50 € Getränkegeld bzw. für Gesunde Brotzeit usw. 10,00 € pro Betreuungsjahr für Portfolio) Für Geschwisterkinder gewährt die Gemeinde Prittriching eine Gebührenermäßigung von 20,-- € Im Jahr vor der Einschulung erhalten Sie für Ihr Kind einen staatlichen Zuschuss von 100,-- € pro Monat. Folgende Betreuungszeiten werden im Rahmen der Öffnungszeiten der Kindertageseinrichtung gewünscht: von bis = Stunden Montag Std. Dienstag Std. Mittwoch Std. Donnerstag Std. Freitag Std. Summe der Buchungsstunden wöchentlich: 0 Std. diese entsprechen einer durchschnittlichen täglichen Buchungszeit von: 0 Std. Das Kind bedarf auf Grund einer bestehenden körperlichen / seelischen Behinderung einer besonderen Förderung in der Kindertageseinrichtung: ja nein Weitere – freiwillige – Angaben zur Betreuung: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... Ich/Wir willige/n ein, dass die angegebenen Daten in Datenverarbeitungsanlagen gespeichert und verarbeitet werden. Die Vorschriften des Datenschutzes werden hierbei beachtet. Ich/Wir willige/n ein, dass die Kindertageseinrichtung zu Planungszwecken der Kommune des Wohnsitzes des Kindes folgende Daten übermittelt: Name, Anschrift und Geburtsdatum des Kindes, Zu- oder Absage eines Betreuungsplatzes. Ein Anspruch auf Aufnahme des Kindes in die Kindertageseinrichtung entsteht erst mit Abschluss des Bildungs- und Betreuungsvertrages zwischen den Eltern / Personensorgeberechtigten(n) und dem Träger der Einrichtung. ……………………………………. Ort, Datum der Anmeldung …………………………………………………………… Unterschrift der Eltern / Personensorgeberechtigten 3