Dokumente für Ihre Krankenkasse

I Oranienburger Straße 45 I 10117 Berlin
In diesem Dokument finden Sie alle Formulare, die erfahrungsgemäß von Ihrer
Krankenkasse zur Beantragung des Kostenerstattungsverfahrens verlangt werden.
Sie finden in entsprechender Reihenfolge:
Dokumente für Ihre Krankenkasse:
-
Antrag auf Psychotherapie und Kostenerstattung
Muss nur unterschrieben werden.
-
Kostenvoranschlag
Bitte Name und Versicherungs-Nr. einfügen.
-
Anschreiben an Ihren Arzt
Weiterleiten an Ihren behandelnden Arzt, muss nicht bei Ihrer Krankenkasse
eingereicht werden.
-
Konsiliarbericht (2x)
Lassen Sie sich beide Dokumente von Ihrem Hausarzt ausfüllen.
Eines senden Sie an Ihre Krankenkasse, das Andere behalten Sie.
-
Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung
Lassen Sie sich dieses Dokument von Ihrem Arzt ausfüllen.
In der Regel wird von Ihrer Krankenkasse ein Anrufprotokoll bzw. eine
Therapeutenliste von Therapeuten mit Kassensitz verlangt. Sie finden die dafür
nötigen Formulare am Ende dieses Dokuments. Eine Liste von Therapeuten mit
Kassensitz finden Sie unter https://www.kvberlin.de/60arztsuche/
schnellsuchep.html. Bei den Suchkriterien können Sie bei Fachgebiete
„ P s y c h o l o g i s c h e r P s y c h o t h e r a p e u t “ b z w. „ K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e “ u n d b e i
Stadtteile „Mitte“ eingeben.
Sollten Sie noch Fragen haben, zögern Sie nicht, uns unter der Telefonnummer 030
28092988 anzurufen.
Freundliche Grüße Ihr Junge und Kollegen Praxisteam
JUNGE & KOLLEGEN
Berlin GmbH
Praxis für Psychotherapie,
K O N TA K T
Oranienburger Straße 45
BANKVERBINDUNG
Deutsche Apotheker- und Ärzte
10117 Berlin
Bank
Beratung und Coaching
IBAN DE65300606010001642847
030.280 92 988
GESCHÄFTSFÜHRUNG
[email protected]
Miriam Junge
www.jungeundkollegen.de
Daniel Kollmann
BIC DAAEDEDDXXX
Anschrift des/der Versicherten
Anschrift der Krankenkasse
Ort, Datum
Antrag auf Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V
Versichertennummer:
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich, dass Sie die Kosten, die mir durch die ambulante Psychotherapie in der Praxis
Junge und Kollegen, Oranienburger Straße 45, 10117 Berlin entstehen, übernehmen und mir dies
zusichern.
Mir wird ein zeitnaher Termin bei einem/einer approbierten psychologische Psychotherapeut/in in
einem Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie) angeboten, der/die aber nicht über eine Zulassung
zur gesetzlichen Krankenversicherung verfügt.
Ich habe mich mehrfach vergeblich bemüht, einen Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu
finden, der mich rechtzeitig behandeln kann und bin nicht fündig geworden.
Dagegen besteht in der Praxis Junge und Kollegen die Möglichkeit, kurzfristig mit einer Behandlung
zu beginnen. Die Privatpraxis Junge und Kollegen ist dazu verpflichtet nach der Gebührenordnung für
Psychotherapie (GOP - Faktor 2,3; 100,56€/Sitzung) abzurechnen.
Falls Sie meinem Antrag nicht zustimmen, nennen Sie mir bitte so schnell wie möglich, jedoch
innerhalb einer Woche, einen zugelassenen Psychotherapeuten in der Nähe meines Wohnortes, bei
dem ich kurzfristig einen Termin erhalte.
Mit freundlichen Grüßen,
I Oranienburgerstraße 45 I 10117 Berlin
Kostenvoranschlag für psychotherapeutische Behandlung nach dem
Kostenerstattungsverfahren gem. § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch V
Sehr geehrte Damen und Herren,
Ihr/e
KlientIn
_____________________________ ____________________,
Versicherungsnummer:__________________ hat sich in unserer Praxis vorgestellt,
um sich psychother apeutisch im Rahmen der Kostenerstattung (§ 13 ABs. 3 SGB V)
behandeln zu lassen.
W ir bestätigen hiermit, dass sich der /die bei Ihnen Versicherte bei uns vorstellte
und wir dem Versicherten sehr zeitnah einen Termin für eine Verhaltenstherapie
anbieten können.
Als Privatpraxis rechnen wir die Therapie -Sitzungen nach der Gebührenordnung für
Psychotherapie (GOP, Faktor 2,3) ab, was sich auf ein Honorar von
100,56€/Sitzung beläuft.
Erfahrungsgemäß können wir mit einer Kurzzeittherapie (5 probatorische
Sitzungen, 25 Sitzungen ) sehr gute Therapieziele erreichen.
Mit freundlichen Grüßen,
Dipl.-Psych. Miriam Junge
Psychologische Psychotherapeutin, Verhaltenstherapie
Geschäftsführerin
JUNGE & KOLLEGEN
Berlin GmbH
KONTAKT
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Oranienburgerstraße 45
Deutsche Apotheker-und Ärzte
Praxis für Psychotherapie,
10117 Berlin
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030.280 92 988
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[email protected]
Miriam Junge
www.jungeundkollegen.de
Daniel Kollmann
BIC DAAEDEDDXXX
I Oranienburger Straße 45 I 10117 Berlin
An den behandelnden Arzt
Sehr geehrte Damen und Herren,
Ihr/e
PatientIn
_________________________________,
geb.
___________,
hat
unsere
Praxis
kontaktiert,
um
sich
psychotherapeutisch im Rahmen der sog. Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3
SGB V) behandeln zu lassen.
Um eine Psychotherapie einleiten zu können bzw. erste probatorische
Sitzungen durchzuführen, ist es erforderlich, dass zuvor ein ärztliches
Konsil eingeholt wird, um mögliche somatische Ursachen für die
vorliegenden Beschwerden und eventuelle Risikofaktoren abzuklären.
Auf Grund neuer Vorgaben in der Antragsstellung zur Bewilligung einer
Psychotherapie benötigen die gesetzlichen Krankenkassen neuerdings
eine Dringlichkeits- bzw. Notwendigkeitsbescheinigung von dem
behandelnden
Hausarzt/Neurologen/Psychiater,
die
wir
diesem
Schreiben beigelegt haben.
Um eine zeitnahe Kostenübernahme und damit Behandlung Ihres
Patienten zu ermöglichen, bitte ich Sie die Dokumente auszufüllen und
dem Patienten mitzugeben oder an mich zurückzusenden.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Approbierte psychologische Psychotherapeutin
Arztregisternummer: 29569
JUNGE & KOLLEGEN
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Deutsche Apotheker- und Ärzte
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Miriam Junge
www.jungeundkollegen.de
Daniel Kollmann
BIC DAAEDEDDXXX
Exemplar für den Gutachter
Aus Datenschutzgründen
freibleibend
Konsiliarbericht
vor Aufnahme einer Psychotherapie durch Psychologische
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Rahmen der sog. Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3
SGB V)
Auf Veranlassung von:
__________________
Arztnummer
Name des Therapeuten:
Chiffre ___ ______________ des Patienten
Anfangsbuchtstabe
des Familiennamens
Geburtsdatum
Es sollen ggf. Angaben zu folgenden Inhalten gemacht werden:
Aktuelle Beschwerden, Angaben zum psychischen und somatischen Befund (bei Kindern und Jugendlichen insbesondere unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes), relevante anamnestische Daten im Zusammenhang
mit den aktuellen Beschwerden, medizinische Diagnosen, Differenzial- und Verdachtsdiagnosen, relevante Vorund Parallelbehandlungen stat./amb. (z.B. laufende Medikation), ggf. Befunde, die eine ärztliche/ärztlich veranlasste Begleitbehandlung und/oder psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung erforderlich machen:
Psychiatrische bzw. kinder- und
jugendpsychiatrische Abklärung ist
erforderlich
nicht erforderlich
erfolgt
veranlasst
Sind ärztliche/ärztlich veranlasste Maßnahmen bzw. Untersuchungen notwendig bzw. veranlasst und ggf. welche?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Aufgrund somatischer/psychiatrischer Befunde bestehen derzeit Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung (Begründung s. o.)
Ärztliche Mitbehandlung ist erforderlich
Art der Maßnahme: ___________________________________________
___________________________________________________________
Ausstellungsdatum
_____________
Vertragsarztstempel /Unterschrift des Arztes
Exemplar für den Gutachter
Aus Datenschutzgründen
freibleibend
Konsiliarbericht
vor Aufnahme einer Psychotherapie durch Psychologische
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Rahmen der sog. Kostenerstattung (§ 13 Abs. 3
SGB V)
Auf Veranlassung von:
__________________
Arztnummer
Name des Therapeuten:
Chiffre ___ ______________ des Patienten
Anfangsbuchtstabe
des Familiennamens
Geburtsdatum
Es sollen ggf. Angaben zu folgenden Inhalten gemacht werden:
Aktuelle Beschwerden, Angaben zum psychischen und somatischen Befund (bei Kindern und Jugendlichen insbesondere unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes), relevante anamnestische Daten im Zusammenhang
mit den aktuellen Beschwerden, medizinische Diagnosen, Differenzial- und Verdachtsdiagnosen, relevante Vorund Parallelbehandlungen stat./amb. (z.B. laufende Medikation), ggf. Befunde, die eine ärztliche/ärztlich veranlasste Begleitbehandlung und/oder psychiatrische bzw. kinder- und jugendpsychiatrische Untersuchung erforderlich machen:
Psychiatrische bzw. kinder- und
jugendpsychiatrische Abklärung ist
erforderlich
nicht erforderlich
erfolgt
veranlasst
Sind ärztliche/ärztlich veranlasste Maßnahmen bzw. Untersuchungen notwendig bzw. veranlasst und ggf. welche?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Aufgrund somatischer/psychiatrischer Befunde bestehen derzeit Kontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung (Begründung s. o.)
Ärztliche Mitbehandlung ist erforderlich
Art der Maßnahme: ___________________________________________
___________________________________________________________
Ausstellungsdatum
_____________
Vertragsarztstempel /Unterschrift des Arztes
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Status
Datum
Ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung
Diagnose(n):
________________________________________________________
________________________________________________________
Beim oben genannten Patienten besteht aufgrund der aufgeführten Diagnose(n) die dringende medizinische
Notwendigkeit einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung mit kognitiv-verhaltenstherapeutischer
Behandlungsmethode.
Aufgrund der Diagnose(n) ist der
sofortige Beginn
Beginn innerhalb von ______ Tagen
der Psychotherapie zur Vermeidung einer Symptomexazerbation und weiteren Chronifizierung dringend
notwendig.
Mit freundlichen Grüßen,
(Unterschrift, Datum)
(Unterschrift, Praxisstempel)
An die
Berlin,
Antrag auf Psychotherapie im Rahmen der Kostenerstattung
Versichertennummer:
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit erkläre ich, dass ich bei mehreren niedergelassenen Psychotherapeuten erfolglos versucht
habe, einen Therapieplatz zu erhalten. Die von mir angefragten Therapeuten konnten mir entweder
gar keinen Therapieplatz anbieten oder haben eine Wartezeit von mindestens 3 bis 6 Monaten auf
ein Erstgespräch.
Liste der von mir kontaktierten Psychotherapeuten:
Name des kontaktierten
Psychotherapeuten
Mit freundlichen Grüßen
Art der
Kontaktaufnahme
(E-Mail, Telefon, Fax
etc.)
Telefonnummer oder EMail Adresse des
kontaktierten
Therapeuten
Antwort des
Therapeuten
(Absage, zu lange
Wartezeiten, keine
Antwort etc.)

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