Die$Kostenerstattung

Wegweiser
Kostenerstattung 1/2
Die$Kostenerstattung$$
Die$ Zahl$ von$ Psychotherapeuten$ mit$ Kassensitz$ ist$ nicht$ ausreichend,$ um$ dem$ Bedarf$ an$ Psychotherapie$
gerecht$zu$werten.$Die$Folge$sind$monatelange$Wartezeiten.$
Nach$ §$ 13$ Abs.$ 3$ SGB$ V$ hat$ jeder$ gesetzlich$ Versicherter$ einen$ Anspruch$ auf$ Kostenerstattung,$ wenn$ die$
gesetzliche$ Krankenkasse$ nicht$ in$ der$ Lage$ ist,$ eine$ „unaufschiebbare$ Leistung$ rechtzeitig$ zu$ erbringen“.$
Diese$ sind$ somit$ verpflichtet,$ ihren$ Versicherten$ einige$ psychotherapeutische$ Behandlung$ in$ zumutbarer$
Wartezeit$(nicht$mehr$als$drei$Monate)$zu$ermöglichen.$Das$ist$die$Grundlage$für$Einzelfallentscheidungen,$
die$Krankenkassen$im$Rahmen$des$sog.$Kostenerstattungsverfahrens$treffen$dürfen.$
Voraussetzung$ für$ die$ Übernahme$ der$ Kosten$ bei$ einem$ privat$ niedergelassenen$ Psychotherapeuten1$
(approbiert$und$mit$Eintrag$im$Arztregister)$im$Kostenerstattungsverfahren$ist$somit$vor$allem$der$Nachweis,$
dass$Sie$sich$vergeblich$um$einen$Therapieplatz$bei$einem$kassenzugelassenen$Psychotherapeuten$bemüht$
haben$ (s.$ a.$ Wartezeiten2).$ Der$ Antrag$ auf$ Kostenübernahme$ bei$ Ihrer$ Krankenkasse$ muss$ vor$
Therapiebeginn$gestellt$werden.$Nachfolgend$finden$Sie$einen$ausführlichen$Leitfaden.$
$
Was$benötigen$Sie,$um$eine$Psychotherapie$über$das$Kostenerstattungsverfahren$bei$Ihrer$
Krankenkasse$zu$beantragen?$
$
1)! Protokoll$der$vergeblichen$Suche:$
$
Nur,$ wenn$ Sie$ nachweisen,$ dass$ Sie$ keinen$ freien$ Therapieplatz$ in$ zumutbarer$ Wartezeit2$ bei$ einem$
PsychoXtherapeuten$ mit$ Kassenzulassung$ finden$ können,$ ist$ die$ Kostenübernahme$ für$ die$ Behandlung$
bei$ PsychoXtherapeuten$ in$ Privatpraxen$ möglich.$ Daher$ sollten$ Sie$ Ihre$ Bemühungen$ und$ das$ Ergebnis$
anhand$folgender$Punkte$protokollieren:$$
$
•$Name$von$mindestens$5$kontaktierten$Psychotherapeuten/Innen$mit$Kassensitz$
•$Datum$und$Uhrzeit$des$Telefongesprächs$
•$Wartezeit$auf$einen$möglichen$Therapieplatz$$
$
Ein$Beispielprotokoll$finden$Sie$auf$Seite$3$dieses$Leitfadens.$
$
2)! NotwendigkeitsH$bzw.$Dringlichkeitsbescheinigung:$
$
Zusätzlich$ zum$ Protokoll$ benötigen$ Sie$ noch$ eine$ Bescheinigung$ (z.$ B.$ einen$ Konsiliarbericht$ bzw.$ eine$
ärztliche$ Notwendigkeitsbescheinigung),$ dass$ eine$ zeitnahe$ Psychotherapie$ notwendig$ ist.$ Diese$
erhalten$ Sie$ von$ Ihrem$ HausX$ bzw.$ einem$ Facharzt.$ Ein$ Beispiel$ für$ eine$ „Ärztliche$
Notwendigkeitsbescheinigung“$finden$Sie$auf$Seite$4$dieses$Wegweisers.$
$
LEISTUNGEN
ADRESSE
BANK
Einzeltherapie
Paartherapie
Gruppenangebote
Coaching
WENDENBURG & KOLLEGEN
Kaiserswerther Str. 45
40477 Düsseldorf
www.psychologen-duesseldorf.de
Commerzbank Düsseldorf
KONTO 309 999 100
BLZ
300 400 00
Wegweiser
Kostenerstattung 2/2
3)! Bescheinigung$ eines$ approbierten$ Psychotherapeuten$ in$ Privatpraxis,$ der$ die$ Behandlung$ kurzfristig$
übernehmen$kann.$Diese$Bescheinigung$erhalten$Sie$von$uns.$$
$
4)! Anschreiben$H$Antrag$stellen:$$
$
Nun$ erfolgt$ die$ eigentliche$ Antragstellung$ in$ Form$ eines$ Anschreibens,$ dem$ Sie$ das$ Protokoll$ der$
vergeblichen$ Suche$ nach$ einem$ Therapieplatz,$ die$ ärztliche$ Notwendigkeitsbescheinigung$ und$ die$
Bescheinigung$ des$ Psychotherapeuten$ in$ Privatpraxis$ beifügen.$ Ein$ beispielhaftes$ Anschreiben$ (wie$ es$
von$ der$ BPtK$ empfohlen$ wird)$ sowie$ weitere$ Informationen$ zum$ Thema$ Kostenerstattung$ finden$ Sie$
unter:$http://www.bptk.de/uploads/media/BPtK_Ratgeber_Kostenerstattung.pdf$$
$
Behandlungsbeginn$und$Kostenübernahme:$
$
Die$ Behandlung$ kann$ beginnen,$ wenn$ Ihre$ Krankenkasse$ die$ Kostenübernahme$ bestätigt.$ In$ der$ Regel$
werden$zunächst$fünf$sog.$probatorische$Sitzungen$genehmigt,$in$deren$Verlauf$der$Psychotherapeut$einen$
Bericht$ an$ den$ Gutachter$ erstellt.$ In$ diesem$ Bericht$ wird$ die$ Notwendigkeit$ der$ psychotherapeutischen$$
Behandlung,$ Therapieziele$ und$ der$ Behandlungsplan$ dargestellt.$ Dieser$ Bericht$ wird$ durch$ eine$ Chiffre$
anonymisiert$ in$ einem$ verschlossenen$ Umschlag$ an$ die$ Krankenkasse$ gesendet$ und$ zur$ endgültigen$
Bewilligung$der$Therapie$an$einen$Gutachter$weitergeleitet.$
$
Als$Privatpraxis$stellt$die$Gebührenordnung$für$Ärzte,$Abschnitt$G,$Psychotherapie$(GOP)$die$AbrechnungsX$
grundlage$ für$ uns$ dar.$ Demgemäß$ wird$ eine$ psychotherapeutische$ Einzelsitzung$ (50$ Min.)$ mit$ 100,55€$
vergütet.$Die$gesetzlichen$Krankenversicherer$erstatten$häufig$nach$dem$einheitlichen$Bewertungsmaßstab$
(EBM);$ hier$ wird$ eine$ psychotherapeutische$ Einzelsitzung$ (50$ Min.)$ aktuell$ mit$ $ 84,13€$ vergütet.$ Die$
Differenz$pro$Therapiesitzung$liegt$folglich$derzeit$bei$16,42€.$In$einem$solchen$Fall$ist$dieser$Betrag$vom$
Kassenpatienten$selbst$zu$übernehmen,$um$diesen$Unterschied$auszugleichen.$
$
Was$wir$für$Sie$tun$können:$
$
Gerne$unterstützen$wir$Sie$persönlich$bei$Fragen$und$der$Beantragung$einer$Psychotherapie$im$Rahmen$des$
Kostenerstattungsverfahrens.$Zudem$verlangt$die$Krankenkasse$neben$Approbationsurkunde$und$Eintrag$ins$
Arztregister$oftmals$einen$sog.$Fachkundenachweis$des$Psychotherapeuten$oder$eine$kurze$Stellungnahme,$
die$aus$seiner$Sicht$Ihren$Antrag$noch$einmal$begründet.$Das$übernehmen$wir$natürlich$gerne.$$
$
Sie$erreichen$uns$telefonisch$unter$0211$–$497$68$270$oder$per$EXMail:[email protected]$
$
$
1
Der$Psychotherapeut$muss$über$die$s.g.$„Fachkunde$in$einem$Richtlinienverfahren“$verfügen;$d.h.$in$analytischer$Therapie,$in$
tiefpsychologisch$fundierter$Psychotherapie$oder$in$Verhaltenstherapie.$Ebenso$wie$Psychotherapeuten$mit$einer$Kassenzulassung$
besitzen$Psychotherapeuten$in$Privatpraxen$somit$eine$Approbation;$d.h.$eine$staatliche$Erlaubnis$psychische$Krankheiten$zu$
behandeln.$In$unserer$Praxis$trifft$dies$auf$alle$Therapeuten$zu.$
$
2$
Wartezeiten$über$3$Monate$gelten$grundsätzlich$nicht$als$zumutbar;$die$BPtK$hält$aus$fachlicher$Sicht$Wartezeiten$von$mehr$als$drei$
Wochen$für$nicht$vertretbar.$
LEISTUNGEN
ADRESSE
BANK
Einzeltherapie
Paartherapie
Gruppenangebote
Coaching
WENDENBURG & KOLLEGEN
Kaiserswerther Str. 45
40477 Düsseldorf
www.psychologen-duesseldorf.de
Commerzbank Düsseldorf
KONTO 309 999 100
BLZ
300 400 00
Bemühungen)um)einen)Therapieplatz)bei)einem)kassenzugelassenen)Psychotherapeuten/In)
Name)und)Adresse)des)
Psychotherapeuten/IN!
!
Kontakt:)
Datum!/!Uhrzeit!
!
Ergebnis:)
Voraussichtlicher!Termin!für!einen!
Therapieplatz!/!Wartezeit!in!Monaten!
!
Ärztliche*Notwendigkeitsbescheinigung*
Vor$Aufnahme$einer$Psychotherapie$durch$einen$Psychologischen$Psychotherapeuten$
$
Angaben$z.$Patienten/In:$
Name:$
_____________________________________________________________$
$
Vorname:$
_____________________________________________________________$
$
Geburtsdatum:$
_____________________________________________________________$
$
Anschrift:$
_____________________________________________________________$
$
$
_____________________________________________________________$
$
Krankenkasse$bzw.$
$
Kostenträger;$Adresse:$ _____________________________________________________________$
$
VersichertenENr.$
_____________________________________________________________$
$
$
Es*wurden*folgende*psychischen*und*somatischen*Beschwerden/Befunde*bei*d.*Patienten/In*erhoben:$
$
______________________________________________________________$
$
$
______________________________________________________________$
$
$
______________________________________________________________$
$
Es*handelt*sich*um*eine*Krankheit*im*Sinne*des*SGB*V.*Diagnose/n$gem.*ICDF10:$
$
$
______________________________________________________________$
$
$
______________________________________________________________$
$
Gegenwärtige$Medikation:______________________________________________________________$
$
Psychiatrische$Abklärung$ist:$ $
□$nicht$notwendig$
$
□$erfolgt$
□$veranlasst$
$
Sind$ärztliche$Untersuchungen$erforderlich$bzw.$veranlasst?$ $
□$nein$ $
□$ja,$und$zwar:$
$
____________________________________________________________________________________$
$
Eine$ärztliche$Mitbehandlung$ist$notwendig:$$ $
$
$
□$nein$ $
□$ja,$und$zwar:$
*
____________________________________________________________________________________*
$
Es$besteht$derzeit$keine$Kontraindikation$für$eine$psychotherapeutische$Behandlung.**
*
Aus* ärztlicher* Sicht* besteht* bei* d.* Patienten/In* aufgrund* der* o.g.* Symptome* die* dringende*
Notwendigkeit*einer*ambulanten*Psychotherapie.**
Ich*empfehle*eine*sofortige*verhaltenstherapeutische*Behandlung*zur*Vermeidung*einer*Chronifizierung*
der*bestehenden*Symptomatik.*Eine*Wartezeit*von*____Monaten*ist*dem*Patienten*nicht*zuzumuten.*
$
$
$
_____________________$$
_______________________________________________$
Datum
Unterschrift und Stempel des Arztes

Download Report