Formular zur Abfrage von Kontaktdaten und beruflichen Informationen

Ausstellungsdatum:
Erfassungsbogen für die Datenbank der Altvilligsterinnen und Altvilligster – bitte ausgefüllt zurücksenden.
Biografische Daten
Name:
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Vorname:
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Geburtstag:
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Geburtsname:
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Titel:
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Landeskirche:
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Straße:
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PLZ, Ort:
________________________________
Land:
____________________________________
Telefon priv.:
________________________________
E-Mail:
Mail:
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Telefon dienstl.: ________________________________
Website:
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Bevorzugte Erreichbarkeit (bitte ankreuzen):
per Brief
per E-Mail
E
Religion (bitte ankreuzen):
lutherisch
Evangelisch-lutherisch
Evangelische Freikirche
Orthodox
Hinduis
Hinduistisch
Evangelisch-reformiert
reformiert
Katholisch
Muslimisch
oh Konfession
ohne
Evangelisch-uniert
uniert
Jüdisch
Buddhistisch
Sonstige ________________________
Migrationshintergrund * (bitte ankreuzen):
Herkunftsland/-region:
Afrika
Sonstiges Europa (inkl. Russland)
Asien
Mittel- u. Südamerika
Nordamerika
EU
EU-Land
(ohne Deutschland)
Türkei
Sonstige Region: _________________________________________________
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Berufsbezogene Daten
(Bitte für Ausbildung, Berufsgruppe, Branche und Position das beiliegende Schlüsselverzeichnis verwenden.)
Ausbildung: _________ Berufsgruppe: _____________ Branche: ____________ Position: _________________________
Beruf/Tätigkeit: ____________________________________________________________________________________
Arbeitgeber:
____________________________________________________________________________________
Fachliche Schwerpunkte/Interessen: ______________________________________________________________________
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Anmerkungen: ____________________________________________________________________________________
*Analog zur statistischen Erfassung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung innerhalb der Stipendiat(innen)schaft.
Stipendiat(innen)
Ein Migrationshintergrund
besteht, wenn der/die Geförderte selbst oder ein Elternteil oder Großelternteil im Ausland geboren sind, unabhängig von der derzeitigen
d
Staatsangehörigkeit der/des Geförderten.
Förderungsbezogene Daten
(Bitte für das Studium das Fachgebiet aus dem Schlüsselverzeichnis zuordnen.)
1. Studium:
Fachgebiet: _____________________________________
Zeitraum/Ort:
_______________________________________
Studienschwerpunkt(e): ______________________________
Abschluss:
_____________________________________
_______________________________________
Fachgebiet: _____________________________________
Zeitraum/Ort:
_______________________________________
Studienschwerpunkt(e): ______________________________
Abschluss:
_____________________________________
_______________________________________
2. Studium:
Promotion:
Thema:
____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________ _____ Zeitraum/Ort: _________________________________________
Auslandsaufenthalte:
Praktika:
_______________________________________________
_______________________________________ __________
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Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit dem Evangelischen Studienwerk (bitte ankreuzen):
Altvilligsterarbeit (allgemein) /
Regionalgruppenarbeit
Vorauswahlen
Mitwirkung in den MentoringMentoring
Formaten (Villigster Netzwerk):
Netzwerk
eMentoring (online)
bereits einmal ausgewählt
auswärts.treppe (Referent/-in)
(Referent/
bereits mehrfach ausgewählt
Netze in Villigst (Referent/-in)
(Referent/
Programmmitwirkung
(z.B. Referent/-in)
Vertretung des Studienwerks in
kirchlichen Zusammenhängen
Bereitschaft zur Mitarbeit in der Kirche
Villigster Tandem (moderiert)
Fachprüfung in der Hauptauswahl
bereits einmal/mehrfach ausgewählt
Interesse an Stiftung Evangelische
Begabtenförderung – StEB –
Promotionsauswahl
Kein Interesse an Mitarbeit
Wünsche keinen weiteren Kontakt
Öffentlichkeitsarbeit f. d. Studienwerk
Gutachtertätigkeit (wissenschaftlich)
Anmerkungen: _____________________________________________________________________________________________________________________
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Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine o. g. Daten im Adressverzeichnis für Altvilligsterinnen und Altvilligster sowie im Intranet veröffentlicht werden.
Außerdem bin ich damit einverstanden, dass meine Daten intern zur Vernetzung weitergegeben werden.
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Ort, Datum
____________________________________
Unterschrift
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

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