Online-Bestellformular 2015 Bearbeitungshinweise: siehe Folgeseite 1. Für Augenarztpraxen: 2. Für Eltern: Erstverordnung Bitte kreuzen Sie die benötigte Größe und Klebervariante an! Bitte wählen Sie mit Ihrem Kind die gewünschten Designs aus! Größe: klein Kleber: MIX Soft = Sanfter Kleber groß extragroß MIX = Standard-Kleber Augenpflaster sind Hilfsmittel und voll erstattungsfähig (s. Rückseite). Die Gesamt-Anzahl der Pflaster muss genau 100 Stück ergeben. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. FCB BVB Drachen Pirat Fußball ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. Geister Superheld Bagger Sci-Fi Rennauto ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. Hund und Prinzessin Feen Prinzessin und Pferd Taucherin Prinzessin und Einhorn ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. ...... x 10 St. Flower Power Afrika Herzen Katzen Eulen 3. Für Apotheken: Bestellung faxen an 0 23 02 / 9 56 66 - 95 Name des Patienten: _________________________________________ Apotheken-AnsprechpartnerIn: _________________________________________ Kundennummer: Apothekenstempel: Mädchen Junge Bitte Sie, insgesamt 100 wurden! Bitte prüfen prüfen Sie,ob obSie, insgesamt 100 Pfl Pflaster asterPflausgewählt ausgewählt wurden! Bitte prüfen ob insgesamt 100 aster ausgewählt wurden! Preise entnehmen Sie der Lauer! PZN: Folgeseite! PreisePreise entnehmen Sie bitte bitte Lauer! PZN: siehe siehe Folgeseite! entnehmen Sieder bitte der Lauer! PZN: siehe Folgeseite! Portofreie Lieferung innerhalb von Std. (Mo.-Fr.) Portofreie Lieferung innerhalb von 48 48von Std. Portofreie Lieferung innerhalb 48(Mo.-Fr.) Std. (Mo.-Fr.) Bitte Rezept mitfaxen! BitteBitte Rezept mitfaxen! Rezept mitfaxen! Bearbeitungshinweise 1. Für Augenarztpraxen a) Füllen Sie bitte ein Rezept mit einer Verordnung für Piratoplast ® MIX Soft oder MIX in der entsprechenden Größe aus. b) Markieren Sie auf dem umseitigen Bestellformular die Größe und die Klebervariante. c) Händigen Sie das Bestellformular zusammen mit dem Rezept den Eltern des Patienten aus! Bitten Sie diese, beides zusammen in der Apotheke abzugeben, nachdem die gewünschte Packungszusammensetzung von Kind und Eltern eingetragen wurde. Pflasterumrisse in Originalgröße Klassisches Augenpflaster klein 60 x 48 mm bis 3 Jahre Duales Augenpflaster klein 65 x 48 mm bis 3 Jahre 2. Für Eltern a) Wählen Sie mit Ihrem Kind umseitig die gewünschten Designs aus und tragen Sie bitte die gewünschte Anzahl auf dem Bestellformular ein. Beispiel: 2 x 10 Stück Eulen, 2 x 10 Stück Pirat, 6 x 10 Stück Katzen b) Die Gesamt-Anzahl der Pflaster muss genau 100 Stück ergeben. c) Geben Sie das Bestellformular zusammen mit dem Rezept in der Apotheke ab. Klassisches Augenpflaster groß 72 x 57 mm 3 bis 6 Jahre Duales Augenpflaster 3. Für Apotheken groß 75 x 57 mm 3 bis 6 Jahre a) Bringen Sie Ihren Adressstempel in dem vorgegebenen Feld an und tragen Sie ggf. Ihre Kundennummer und den Namen des Patienten ein. c) Faxen Sie die Bestellung an Piratoplast ®: 0 23 02 / 9 56 66 - 95! Nach spätestens 2 Werktagen (Mo-Fr) erhalten Sie die angeforderte Piratoplast ® -Packung portofrei. d) Die Preise entnehmen Sie bitte anhand der PZN der Lauertaxe. MIX Soft: PZN klein: 10274106 groß: 10274112 extragroß: 10274129 MIX: PZN klein: 04047292 groß: 04047317 extragroß: 04047300 e) Das Rezept rechnen Sie wie gewohnt über die jeweilige Krankenkasse ab. Vorläufige Hilfsmittelnummer: 25.21.36.4.900 Piratoplast ® • Dr. Ausbüttel & Co. GmbH • Herdecker Str. 9 -15 • 58453 Witten Telefon: 0 23 02 / 9 56 66 - 10 • E-Mail: [email protected] • www.piratoplast.de Klassisches Augenpflaster extragroß 80 x 57 mm ab 6 Jahre Duales Augenpflaster extragroß 85 x 57 mm ab 6 Jahre Int. Art.-Nr. 99300-BB3 Rev. 2015-06-29 b) Bitte prüfen Sie, ob insgesamt 100 Pflaster (in 10er-Packs) ausgewählt wurden.
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