Antrag auf Erteilung der Approbation als Arzt / Ärztin

Antrag auf Erteilung der Approbation als Arzt / Ärztin
An das
Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt
im Gesundheitswesen
Walter-Möller-Platz 1
60439 Frankfurt am Main
Servicezeiten:
Montag bis Freitag 09.00 bis 12.00 Uhr
Ansprechpartnerin:
Frau Schneider
Hiermit beantrage ich nach § 39 der Approbationsordnung für Ärzte (ÄAppO) die Erteilung der Approbation als Arzt / Ärztin.
Familienname ohne Namenszusätze
Bitte nicht ausfüllen!
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Namenszusätze (Dr., von usw.)
Staatsangehörigkeit
Es fehlen noch
Unterlagen zu Nr.
Geburtsname (falls abweichend vom Familiennamen)
Antragsunterlagen
vollständig und
Antrag geprüft
Vorname (Schreibweise lt. Geburtsurkunde)
Appr.-Datum
Geburtsdatum
Geburtsort (Schreibweise lt. Geburtsurkunde, ohne Postleitzahl)
z.B. 03.05.78
für 3.Mai 1978
↓ Anschrift, an die die Approbation zugestellt werden soll (nur Inland) ↓
Straße, Platz Nr.
Postleitzahl
Telefon Vorwahl
Ruf-Nr.
Ort
Diesem Antrag füge ich folgende Unterlagen bei:
1. Kurzgefasster unterschriebener Lebenslauf (tabellarisch mit Angabe des schulischen und beruflichen Werdegangs)
2. Geburtsurkunde (ist nur nach Aufforderung vorzulegen)
3. Identifikationsnachweis (siehe Erläuterungen)
4. Gesundheitszeugnis
5. Amtliches Führungszeugnis der Belegart „O“,
habe ich am
beantragt, eine Kopie der Quittung ist beigefügt
werde ich unverzüglich veranlassen
6. Diplom- bzw. Promotionsurkunde (siehe Erläuterungen)
Mit nachstehender Unterschrift erkläre ich zugleich, dass gegen mich weder ein gerichtliches Strafverfahren noch ein
staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist.
Die vorstehenden Angaben habe ich unter Beachtung der Folgen vorsätzlich falscher Angaben wahrheitsgemäß und
vollständig gemacht.
Mir ist bekannt, dass die Urkunde gebührenpflichtig ist und die Gebühr z.Zt. 180,00 Euro + Portokosten
beträgt. Ein Überweisungsträger ist bei der Zusendung der Urkunde beigefügt.
Die Zustellung der Approbation erfolgt per Einschreiben/eigenhändig ein Briefkasten mit meinem Namenschild ist
unter der oben angegebenen Anschrift vorhanden.
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(Ort und Datum)
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(Eigenhändige Unterschrift)
Bitte Erläuterungen auf Seite 2 beachten
Erläuterungen
(bitte genau durchlesen)
Nach Eingang der ersten Unterlagen sollen die restlichen Unterlagen innerhalb von einem
Monat eingegangen sein.
zu Nr. 1:
Der Lebenslauf soll tabellarisch sein und keine Zeitlücken von mehr als 3 Monaten
aufweisen. Bitte die Unterschrift nicht vergessen.
zu Nr. 2:
Das Führen eines anderen Namens durch Eheschließung oder Namensänderungen
muss durch eine amtliche Urkunde nachgewiesen werden.
zu Nr. 3:
Zum Nachweis ihrer Identifikation ist erforderlich:
a) bei deutscher Staatsangehörigkeit eine amtlich beglaubigte Fotokopie
des gültigen Bundespersonalausweises (Vorder- und Rückseite) oder Reisepasses
b) bei einer anderen Staatsangehörigkeit eine amtlich beglaubigte
Fotokopie des gültigen Reisepasses
Eine Meldebescheinigung gilt nicht als Nachweis der Identifikation.
zu Nr. 2, 3, 6: Anerkannt werden ausschließlich Beglaubigungen von dienstsiegelführenden Behörden:

von einem Notar

von einem Ortsgerichtsvorsteher

von der Stadtverwaltung
zu Nr. 4:
Bitte beigefügten Vordruck verwenden. Die ärztliche Bescheinigung ausgestellt von einem Hausarzt
(Personal- oder Betriebsarzt) darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als 3 Wochen sein.
zu Nr. 5:
Das amtliche polizeiliche Führungszeugnis (Belegart „O“) ist bei der für den Wohnsitz zuständigen
Meldestelle zu beantragen.
Mit dem Antrag auf Erteilung des Führungszeugnisses zur unmittelbaren Vorlage bei meiner Behörde
ist unbedingt der Verwendungszweck:
-Approbation als Arzt/Ärztin-
und als Adressat das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen,
Walter-Möller-Platz 1, 60439 Frankfurt am Main, der Name der Ansprechpartnerin Frau
Schneider sowie die Kennziffer M 7015 anzugeben.
zu Nr. 6:
Die Promotions- bzw. Diplomurkunde ist nur dann vorzulegen, wenn der erworbene akademische
Grad in die Approbationsurkunde aufgenommen werden soll.
Betrifft nicht das Zeugnis der Ärztlichen Prüfung.
Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage
beim Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im
Gesundheitswesen
Hiermit bescheinige ich, dass bei Herrn/Frau
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geb. am ___________________ in _______________________________________________
keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass er/sie wegen eines körperlichen Gebrechens oder
wegen Schwäche seiner/ihrer geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen einer Sucht zur
Ausübung des ärztlichen Berufs unfähig oder ungeeignet ist.
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Ort, Datum
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Arztstempel, Unterschrift der/s Ärztin/Arztes
Name der/s unterschreibenden Ärztin/Arztes in Druckbuchstaben

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