Formular für ärztliches Gesundheitszeugnis

Vertraulich
GESUNDHEITSZEUGNIS
(von Ärztin/Arzt auszufüllen)
als Anlage zur Bewerbung für das Programm deutscher Fremdsprachenassistenzkräfte im Ausland
Pädagogischer Austauschdienst (PAD) des Sekretariats der Kultusministerkonferenz
Referat VB
Zielland:
Belgien
Frankreich
Italien
Schweiz
Spanien
Republik Irland
Kanada
Vereinigtes Königreich
Hinweise für die Ärztin/den Arzt:
Das Gesundheitszeugnis soll feststellen,
dass sich die Bewerberin/der Bewerber in einer allgemein guten körperlichen und psychischen
Verfassung befindet, die einen Aufenthalt als Fremdsprachenassistenzkraft im Ausland zulässt,
dass keine Ansteckungsgefahr für die zukünftigen Schülerinnen und Schüler besteht.
Die Kosten trägt die Bewerberin/der Bewerber selbst.
UNTERSUCHUNGSERGEBNIS
Am Einsatz von
Name, Vorname
als Fremdsprachenassistenzkraft an einer Schule im Ausland bestehen:
Keine gesundheitlichen Bedenken
Keine gesundheitlichen Bedenken, sofern folgende Voraussetzungen erfüllt werden:
Ärztliche Bedenken:
(Ort, Datum)
Version 1.0/2015
Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes