Name, Vorname Anwendernummer / Personalnummer 0 0 1 Anschrift Bearbeiternummer / Geburtsdatum Telefonnummer Landesbesoldungsamt Mecklenburg-Vorpommern Schloßstraße 7 17235 Neustrelitz Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für eine Familien- und Haushaltshilfe gemäß § 28 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) Um über die Beihilfefähigkeit der Kosten für eine Familien- und Haushaltshilfe gem. § 28 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) entscheiden zu können, füllen Sie bitte die nachstehenden Punkte aus. Haushaltshilfe 1. Antragsgrund Die Weiterführung des Haushalts ist/war mir/meiner berücksichtigungsfähigen Ehegattin/ meinem berücksichtigungsfähigen Ehegatten ab ______________ bis (voraussichtlich) ______________ nicht möglich. Grund: Krankenhausaufenthalt vom ______________ bis ______________ Rehaaufenthalt vom ______________ bis ______________ Kostenträger __________________________________________________________ sonstiger Grund ______________________________________________________________________ B (bitte ärztliche Bescheinigung beifügen aus der hervorgeht, dass ein an sich erforderlicher stationärer Kranken- hausaufenthalt durch eine Familien- und Haushaltshilfe vermieden wird)) 2. Angaben zum Haushalt 2.1 In meinem Haushalt leben folgende Personen: Name, Vorname, ggf. abweichender Familienname ein oder mehr Kinder unter 12 Jahre ein Beihilfeberechtigter der pflegebedürftig ist ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger der pflegebedürftig ist Seite 1 von 4 LBesA-5300-2010-03-BH-AS 2.2 Außer mir leben in meinem Haushalt keine erwachsenen Personen folgende erwachsene Personen Vorname, ggf. abweichender Familienname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis Kann von einer dieser Personen der Haushalt weitergeführt werden? ja nein, bitte kurze Begründung: ______________________________________________ 2.3 Der Haushalt wurde bisher geführt von mir meinem Ehe-/Lebenspartner*) mir und meinem Ehe-/Lebenspartner*) gemeinsam der nachstehend genannten Person _________________________________________ Mein Ehe-/Lebenspartner*) ist nicht berufstätig Ich bin nicht berufstätig berufstätig Tag berufstätig Uhrzeit von-bis = Std Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag 2.4 Tag Uhrzeit von-bis = Std Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Wer versorgt die Kinder während Ihrer Berufstätigkeit bzw. sind sie (teilweise) anderweitig untergebracht? Tag Uhrzeit von-bis = Std Kindergarten/ Schule Uhrzeit von-bis = Std betreut durch Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag *) gleichgeschlechtliche Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Seite 2 von 4 LBesA-5300-2010-03-BH-AS 3. Angaben zur Haushaltshilfe Ich beantrage ab/vom bis an Tagen in der Woche jeweils in der Zeit von Uhr bis Uhr = Stunden/Tag die Kostenerstattung in angemessener Höhe für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft. Der Haushalt wurde/wird weitergeführt von Name und Anschrift Hierfür entstehen mir Kosten in Höhe von täglich € ___________ stündlich € ___________ Ich bin mit der Ersatzkraft verwandt oder verschwägert. nein ja, wie? ____________________________________________ Die unter Punkt 2.1 angegebene Person ist mit der Ersatzkraft verwandt oder verschwägert. nein ja, wie? Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Ort, Datum Unterschrift der/des Beihilfeberechtigten bzw. der/des Bevollmächtigten Seite 3 von 4 LBesA-5300-2010-03-BH-AS Landesbesoldungsamt Mecklenburg-Vorpommern Beihilfestelle Stand: 07/2015 Merkblatt Beihilfe Informationen zur Beihilfefähigkeit einer Haushaltshilfe Die Kosten einer Familien- und Haushaltshilfe (§ 28 Bundesbeihilfeverordnung – BBhV) zur Weiterführung des Haushaltes eines/einer Beihilfeberechtigten sind in angemessener Höhe beihilfefähig. Die Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen für eine Familie- und Haushaltshilfe beträgt 2,5 Prozent der Bezugsgröße nach § 18 des SGB IV, aufgerundet auf volle Euro. Diese Bezugsgröße wird jährlich angepasst und nach Ort der Leistungserbringung der Familien-und Haushaltshilfe in den Bereich West (alte Bundesländer) und den Bereich Ost (neue Bundesländer/Beitrittsgebiet) unterschieden. Für das Jahr 2015 gilt: beihilfefähiger Betrag West: 71,00 Euro/Tag beihilfefähiger Betrag Ost: 61,00 Euro/Tag Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit eine Familien- und Haushaltshilfe als beihilfefähig anerkannt werden kann: • Die sonst den Haushalt führende beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person kann wegen außerhäuslicher Unterbringung (z. B. stationärer Krankenhausaufenthalt) oder wegen Todes den Haushalt nicht weiter führen Ausnahme: Nach ärztlicher Bescheinigung kann durch eine Familien- und Haushaltshilfe ein an sich notwendiger stationärer Krankenhausaufenthalt vermieden werden. • Im Haushalt muss mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleiben, die pflegebedürftig ist oder das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. • Es kann keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiter führen. Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltshilfe sind auch für die ersten 28 Tage nach dem Ende einer außerhäuslichen Unterbringung beihilfefähig, wenn deren Notwendigkeit ärztlich bescheinigt wurde. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 4 BBhV sind von den beihilfefähigen Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltshilfe je Kalendertag 10 % der Kosten, mindesten 5 Euro, höchstens 10 Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten, abzuziehen. Die Aufwendungen für eine Familie- und Haushaltshilfe werden der außerhäuslichen untergebrachten Person zugeordnet und zu deren Bemessungssatz erstattet (§ 52 BBhV). Diese Information erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und kann die Kenntnis der Beihilfevorschriften nicht ersetzen. Ihr Landesbesoldungsamt