Bitte vor der Behandlung ausfüllen und bei der Anmeldung abgeben

Pat.Nr.:_____________
Aufgenommen von:___
Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis
gescannt von: _______
Doctor-Medic Mariana Weiss und Doctor-Medic Michael G. Weiss
Bitte vor der Behandlung ausfüllen und bei der Anmeldung abgeben!
Patient:
/
Name
Vorname
Geb.Datum / Geb.Ort
Straße
Nr.
Telefon Nr.
Handy Nr.
Anschrift:
/
PLZ / Ort
E-Mail
Krankenkasse:
○ gesetzlich versichert
○ zusatzversichert
○ privat verischert
○ beihilfeberechtigt
○ Zuschussberechtigt (Sozial-Versorgungsamt)
○nicht versichert
Beruf:
Arbeitgeber
Telefon Nr.
Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitten wir um folgende Angaben:
Leiden Sie an?
Ja Nein
○
○ akuten oder chronischen Herz- / Kreislauferkrankungen
○ Bluthochdruck
○
○
○
○
○ Herzoperation
○ Herzklappenfehler
○ Herzlappenersatz
○ Endokarditis
○ TBC
○ HIV
sonstige Krankheiten
○ Diabetes
○
○ Herzschrittmacher
Infektionskrankheiten
○ Hepatitis
○
○ Blutgerinnungsstörungen
○ Asthma Bronchiale
○ Schilddrüsenerkrankungen
○ Lebererkrankungen
○ Osteoporose
○ Epilepsie
Allergien bzw. Unverträglichkeiten
○ Anästhesie
○ Antibiotika
○ Schmerzmittel
○ Medikamente
○ Latex
Welche Medikamente nehmen Sie?
Besteht eine Schwangerschaft?
Rauchen Sie
Mein Hausarzt ist:
○ Ja
○ Ja
○ Nein
○ Nein
Wenn ja – welcher Monat?
Wenn ja – wie viel (pro Tag)
Mein letzter Zahnarztbesuch war am:
Bei Dr.
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
Was ist der Grund Ihres Besuches?
Sonstiges
Ich verpflichte mich, eingetretene Änderungen während der gesamten Behandlungsdauer
dem Zahnarzt mitzuteilen. Des Weiteren verpflichte ich mich, vereinbarte Termine
einzuhalten bzw. mindestens 24 Stunden vorher abzusagen.
Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben.
Datum: …………………..Unterschrift: …………………………………………..
Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.