Pat.Nr.:_____________ Aufgenommen von:___ Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis gescannt von: _______ Doctor-Medic Mariana Weiss und Doctor-Medic Michael G. Weiss Bitte vor der Behandlung ausfüllen und bei der Anmeldung abgeben! Patient: / Name Vorname Geb.Datum / Geb.Ort Straße Nr. Telefon Nr. Handy Nr. Anschrift: / PLZ / Ort E-Mail Krankenkasse: ○ gesetzlich versichert ○ zusatzversichert ○ privat verischert ○ beihilfeberechtigt ○ Zuschussberechtigt (Sozial-Versorgungsamt) ○nicht versichert Beruf: Arbeitgeber Telefon Nr. Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitten wir um folgende Angaben: Leiden Sie an? Ja Nein ○ ○ akuten oder chronischen Herz- / Kreislauferkrankungen ○ Bluthochdruck ○ ○ ○ ○ ○ Herzoperation ○ Herzklappenfehler ○ Herzlappenersatz ○ Endokarditis ○ TBC ○ HIV sonstige Krankheiten ○ Diabetes ○ ○ Herzschrittmacher Infektionskrankheiten ○ Hepatitis ○ ○ Blutgerinnungsstörungen ○ Asthma Bronchiale ○ Schilddrüsenerkrankungen ○ Lebererkrankungen ○ Osteoporose ○ Epilepsie Allergien bzw. Unverträglichkeiten ○ Anästhesie ○ Antibiotika ○ Schmerzmittel ○ Medikamente ○ Latex Welche Medikamente nehmen Sie? Besteht eine Schwangerschaft? Rauchen Sie Mein Hausarzt ist: ○ Ja ○ Ja ○ Nein ○ Nein Wenn ja – welcher Monat? Wenn ja – wie viel (pro Tag) Mein letzter Zahnarztbesuch war am: Bei Dr. Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? Was ist der Grund Ihres Besuches? Sonstiges Ich verpflichte mich, eingetretene Änderungen während der gesamten Behandlungsdauer dem Zahnarzt mitzuteilen. Des Weiteren verpflichte ich mich, vereinbarte Termine einzuhalten bzw. mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben. Datum: …………………..Unterschrift: ………………………………………….. Ihre Angaben werden von uns ggf. elektronisch gespeichert, unterliegen aber den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.