PRAXIS FÜR ZAHNHEILKUNDE, IMPLANTOLOGIE UND ÄSTHETIK DR. MED. DENT. JOHANNES WEBER Anamnesebogen 1. Anschrift 3. Gesundheitsfragebogen Name: Straße: Ort: Geburtsdatum: Tel.: Tel. mobil: Besteht eine der folgenden Krankheiten, bitte ankreuzen Krankenkasse: Beruf: Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? Wo Wurden Sie überwiesen? Von wem? Wurden Sie empfohlen? Von wem? ja nein ja nein ja nein Grund des Besuches Schmerzen Mundgeruch Kontrolluntersuchung Knirschen Zahnﬂeischbluten Nackenverspannung ja ja ja ja ja ja 2. Beratungswunsch Professionelle Zahnreinigung, Prophylaxe ja Bleichen Zahnästhetik/-kosmetik Zahnfarbene Keramikfüllungen Kieferorthopädie Amalgansanierung Narkosebehandlung Ernährungsberatung ja ja ja ja ja ja ja Was gibt es, was wir wissen sollten: Haben Sie Angst vor dem Zahnarztbesuch?ja Starke Schmerzempﬂindlichkeit Starker Würgereiz Sind Sie Raucher? Leiden Sie unter Zahnﬂeischbluten? ja ja ja ja Allergien Welche: ja nein Anfalllsleiden Atemwegserkrankungen (Asthma o. ä.) Blutgerinnungsstörung Diabetes Glaukom Herz-Kreislauf-Erkrankung: Welche: ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein Benötigen Sie Endokarditisprophylaxe? ja nein ja ja ja nein nein nein ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein Bestehen andere Krankheiten? Welche: ja nein Nehmen Sie Medikamente? Welche: ja nein Wurden in letzter Zeit Röntgenbilder angefertigt? ja nein Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Infektionskrankheiten: Hepatitis AIDS Andere Infektionskrankheiten Welche: Lebererkrankungen Magen-Darm-Erkrankung Nierenerkrankung Rheuma Tumorerkrankungen Frühere Operationen Datum, Unterschrift Was haben Sie beim letzten Zahnarzt vermisst?