Fragebogen Osteoporose

Checkliste Osteoporose
Name:____________________
Größe mit 40 Jahren:______cm
Alter:___________Jahre
Größe jetzt: _______cm
{ ja
{nein {unbekannt
Leiden Sie unter Rückenschmerzen, z.B. beim Heben, Tragen,
lange Stehen, Laufen oder Sitzen? Seit wann?
{ ja
{nein {unbekannt
Wurde bei Ihnen bereits eine Osteoporose festgestellt?
ja
{nein {unbekannt
{
Wurde bei Ihnen eine Osteoporoseuntersuchung durchgeführt?
{ CT-Untersuchung { DXA-Messung
{ Ultraschall
{ ja
{nein {unbekannt
Haben Sie sich bei einem geringfügigen Unfall einen Knochen
gebrochen?
{ Schenkelhalsbruch { Wirbelkörperbruch { Sonstiger Bruch
{ ja
{nein {unbekannt
Hat jemand in der näheren Verwandtschaft Osteoporose?
{ Schenkelhalsbruch { Wirbelkörperbruch {krummer Rücken
{ ja
{nein {unbekannt
Nehmen oder nahmen Sie häufiger Cortisonpräparate ein?
Wenn ja. Über welchen Zeitraum?
{ ja
{nein {unbekannt
Besteht bei Ihnen eine Milchunverträglichkeit?
{ ja
{nein {unbekannt
Haben Sie eine entzündlich-rheumatische Erkrankung?
{nein {unbekannt
{ ja
Haben Sie eine entzündliche Darmerkrankung oder Sprue?
{ ja
{nein {unbekannt
Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion?
{ ja
{nein {unbekannt
Bewegen Sie sich täglich draußen mindestens ½ Stunde?
{ ja
{nein
Betreiben Sie regelmäßig Sport?
Jetziger Beruf bzw jetzige häusliche Tätigkeit:
{ vorwiegend sitzende Tätigkeit
{ vorwiegend körperliche Tätigkeit
{ zeitweilig mit körperlicher Betätigung verbunden
Tabakkonsum: {bis 5 {5-10 {über 10 Zig. o.ä. pro Tag seit ______Jahren
{ nie geraucht
Nur für Frauen:
Nehmen oder nahmen Sie weibliche Geschlechtshormone?
Über welchen Zeitraum? Von ____________ bis ___________
Erste Blutung mit _____Jahren, letzte Blutung mit _______Jahren
Anzahl der Geburten:
Ist eine Gebärmutter- oder Eierstockentfernung vorgenommen
worden?
Haben oder hatten Sie Brustkrebs?
Ist es bei Ihnen oder in Ihrer Familie bereits zu einer Thrombose
gekommen?
{ ja
{nein {unbekannt
{ ja
{nein {unbekannt
{ ja
{ ja
{nein {unbekannt
{nein {unbekannt
©
Dr. E. Wilden

Download Report