VN:___________________________________ Stempel der Dienststelle Fahrraddiebstahl Um Ihnen als Geschädigte/n in einem Strafverfahren unnötige Wartezeiten zu ersparen, bieten die Dienststellen des Polizeipräsidiums Mainz die Möglichkeit einer vereinfachten Anzeigenaufnahme. Bitte versuchen Sie die folgenden Fragen so ausführlich wie möglich zu beantworten. Dadurch können Sie uns helfen, Ihr Fahrrad wieder zu finden und den oder die Täter zu ermitteln. Zeugenbelehrung Bitte beachten Sie, dass Sie als Zeugin/Zeuge die Auskunft auf solche Fragen verweigern können, durch deren Beantwortung Sie sich selbst oder einen der oben bezeichneten Angehörigen der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden (§ 55 StPO), sich auf Grund einer unwahren Aussage strafbar machen können. Sie machen sich namentlich strafbar, wenn Sie mit Ihrer Aussage eine Person wider besseres Wissen verdächtigen (§ 164 StGB), eine Straftat vortäuschen (§ 145d StGB) oder vereiteln wollen, dass die/der Beschuldigte wegen einer rechtswidrigen Tat bestraft oder anderen strafrechtlichen Maßnahmen unterworfen wird (§ 258 StGB), nicht verpflichtet sind, bei der Polizei Angaben zur Sache zu machen Angaben zur Tat Tatzeit (Datum / Uhrzeit) von: Tatort (Plz, Ort, Straße, Nr.) Tatörtlichkeit bis: ( z.B. Schule, Arbeitsplatz, Straße etc.) Geschädigte/r (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) Name; Geburtsname Vorname(n) Geburtstag, -ort (-land) Straße, Haus-Nr. Plz, Wohnort Telefon Anzeiger/in Name; Geburtsname Vorname (n) Geburtstag, -ort (-land) Straße, Haus-Nr. Plz, Wohnort Telefon wie oben Seite 1 von 4 Fahrradbeschreibung Fahrradart Damenrad Herrenrad Jugendrad Kinderrad Mountainbike Rennrad Trekkingrad BMX-Rad Touren-/Cityrad Klapprad ATB Fahrradtyp Fahrraddetails Hersteller / Marke unbekannt Modell unbekannt Rahmennummer unbekannt Codierung (z.B. ADFC) EigentümerIdentifizierungsNummer ohne Rahmenfarbe Schaltung unbekannt Nabenschaltung Kettenschaltung Anzahl Gänge: Federung Federgabel Bremse Marke: vorne ohne Modell: unbekannt hinten Marke: ohne Modell: unbekannt Rücktrittbremse Trommelbremse unbekannt Felgenbremse Scheibenbremse hydraulisch Reifengröße unbekannt Zoll (12-29) Rahmengröße (Zoll / Zentimeter) (S/M/L/XL) unbekannt Besondere Ausstattung Standardbeleuchtung Batteriebeleuchtung Schutzblech vorne Schutzblech hinten Gefederter Sattel Gepäckträger Radcomputer / Tacho Flaschenhalter Fahrradständer Klickpedale Stützräder Lenkerart Sonstiges Besonderheiten Aufkleber / Beschädigungen (Art, Position, Aufschrift) / Anbauteile Erwerb des Fahrrades (Kauf / Schenkung) Gekauft / Erhalten von: Datum Kaufpreis € /DM Seite 2 von 4 VN:___________________________________ Stempel der Dienststelle Diebstahlschutz Fahrrad war nicht abgeschlossen abgeschlossen angeschlossen unbekannt Fahrrad war gesichert mit Speichenschloss Ringschloss Spiraldrahtschloss Kettenschloss Bügelschloss Diebstahlversicherung Vorhanden Nicht vorhanden Über Schule / Verein unbekannt Wurde der Schaden der Versicherung bereits ja nein gemeldet? Sachverhalt (Schilderung der Tatumstände, Beobachtungen, Zeugen, Täterhinweise, Spuren) Raum für Skizze / Notizen / Zeugen o.ä. Seite 3 von 4 Strafantrag Erläuterung Bestimmte Straftaten werden nur verfolgt, wenn ein Strafantrag gestellt ist. Die Frist hierzu beträgt in der Regel drei Monate und beginnt, wenn die/der Antragsberechtigte von der Tat und der Person des Täters Kenntnis erlangt. Antragsberechtigt können Geschädigte, Verwandte, Erziehungsberechtigte und vom Antragsberechtigten beauftragte Personen sein. Der Strafantrag kann jederzeit zurückgenommen werden; ein erneuter Strafantrag ist dann nicht mehr zulässig. Ein Strafantragsverzicht kann generell erklärt werden. Ist die Tat von mehreren Personen begangen worden, können auch einzelne Personen von dem Strafantrag ausgenommen werden. Ich stelle Strafantrag: Vorbehalt ja nein Im Falle einer Einstellung des Verfahrens kann die Staatsanwaltschaft Sie hierüber schriftlich in Kenntnis setzen. Sie können aber auch auf eine solche Mitteilung verzichten. Über den Ausgang des Strafverfahrens möchte ich unterrichtet werden : ja nein Neue Erkenntnisse in Zusammenhang mit dieser Strafanzeige oder das Auffinden meines Fahrrades teile ich unverzüglich der aufnehmenden Polizeidienststelle mit. Bei Wiederauffinden meines Fahrrades bin ich mit der Registrierung meiner Daten / Kurzpersonalien in der Fahrraddatei des Polizeipräsidiums Mainz einverstanden: ja nein ____________________________ ___ (Ort, Datum, Uhrzeit) ______________________________________ _ Unterschrift des Anzeigers INPOL Fahrraddatei Fahrraddatei / Satznummer Sachbearbeitende Diensstelle ___________________________________________ ______ Unterschrift aufnehmende/r Beamter/ in Wird von der Polizei ausgefüllt überprüft überprüft erfasst erfasst SB: Seite 4 von 4
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