Begleitschreiben für IF, TEM, Genetik Patientenname: Datum: Geburtsdatum: Anamnese/Klinik: Neonatale Atemstörung Chronische Sinusitis Chronische Mittelohrprobleme Chronische Bronchitis Chronisch feuchter Husten Bronchiektasen Situs inversus totalis Konsanguinität ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝ nein ⃝ unbekannt ⃝, wenn ja, geben Sie bitte einen Stammbaum an Bisherige Diagnostik: Nasale NO-Messung: Messgerät Ecomedics CLD 88 ja ⃝ anderes: Konzentration: Messmethode: ppb Produktionsrate : Standard =Ausatemmanöver gegen. Widerstand ⃝ Spontanatmung =höchster erreichter Wert ohne sicheres Plateau ⃝ Andere: Hochfrequenzvideomikroskopie: Frequenz: Hz Temperatur: °C normal ⃝ Schlagmuster normal ⃝ steif ⃝ immotil ⃝ rotierend ⃝ Klinische Beurteilung: PCD sicher ⃝ Gewünschte Abklärung: wahrscheinlich ⃝ nl/min verringert ⃝ anders ⃝ erhöht ⃝ fraglich ⃝ ⃝ IF (Objekträger beigefügt) ⃝ TEM (Probe in Glutaraldehyd beigefügt) ⃝ Genetics (Blutprobe/ DNA beigefügt) Senden Sie bitte das Material und die Unterlagen an: Labor Univ.-Prof. Dr. med. Heymut Omran z. Hd. Frau Angelika Kulms Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Allgemeine Pädiatrie Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude: A1 48149 Münster, Germany Tel: 0251-83-47732, Fax: 0251-83-47735 E-mail: [email protected] Einsender-Adresse: Befundmitteilung an: Patient/Eltern: ja⃝ Einsender: ja⃝ Unterschrift Patient/Eltern Telefonnummer: nein⃝ nein⃝ Unterschrift Einsender Für weitere Information bezüglich Nasenbürstenbiopsie, IF- Medium und Einwilligungserklärungen besuchen Sie unsere Homepage “pcd.uni-muenster.de”.