Stadt Bielefeld Bürgerberatung 33597 Bielefeld Absender Antrag auf Erteilung einer einfachen Melderegisterauskunft Ich beantrage eine einfache Melderegisterauskunft über folgende Person: Name (ggf. auch bekannte frühere Namen): Vornamen: Geburtsdatum: Geschlecht: Bekannte (frühere) Anschriften: Wofür sollen die Meldedaten verwendet werden? Privater Zweck (bitte benennen) Gewerbliche(r) Zweck(e) (Mehrfachnennung möglich): Adressabgleich Markt-, Meinungs- oder Sozialforschung Aktualisierung eigener Bestandsdaten Speicherung und Nutzung zum Speicherung und Nutzung zur Adresshistorisierung Forderungsmanagement Adressabgleich für Dritte Bonitätsrisikoprüfungen Adressermittlung und –weitergabe an: …. Werbung (Person(en) oder Stelle(n) sind konkret zu benennen) Adresshandel Aktenzeichen: Sollen die durch die Melderegisterauskunft erlangten Daten an Dritte weitergegeben werden? nein ja, an Bei Verwendung der Daten für Zwecke der Werbung und/oder des Adresshandels: Eine ausdrückliche Einwilligungserklärung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben liegt mir vor (wird stichprobenartig von der Meldebehörde überprüft). Ich erkläre ausdrücklich, dass die angefragten Daten nicht für Zwecke der Werbung oder des Adresshandels verwendet werden. Die Gebühr für die Melderegisterauskunft in Höhe von 7,00 € habe ich überwiesen als Verrechnungsscheck beigefügt Ort und Datum (Unterschrift)
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