Gesundheitsfragebogen

PERSÖNLICHE ANGABEN / GESUNDHEITSFRAGEN
Regelmäßige physische Betätigung bedeutet für die meisten Menschen KEIN
gesundheitsliches Risiko. Bei gesundheitlichen Beschwerden wird jedoch empfohlen, vor
dem Training einen Arzt zu konsultieren. Um ein möglichst individuelles und auf dich
angepasstes Training zu ermöglichen, bitten wir dich folgende Fragen zu beantworten.
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
Email:
Geburtsdatum:
Beruf:
Bist du momentan in ärztlicher Behandlung? Weshalb?
Hat der Arzt dir die Erlaubnis für Pilates und/oder Gruppenkurse erteilt?
Ja O
Nein O
Nimmst du zur Zeit Medikamente?
Ja O
Nein O
Leidest du unter:
Rückenschmerzen
ja O
nein O
Bandscheibenvorfällen
ja O
nein O
Nackenproblemen
ja O
nein O
Verspannungen
ja O
nein O
Arthrose/Rheuma
ja O
nein O
Gelenkschmerzen
ja O
nein O
Asthma/ Bronchitis
ja O
nein O
Allergien
ja O
nein O
Blasenschwäche
ja O
nein O
Herzkrankheiten
ja O
nein O
Beckenbodenproblemen
ja O
nein O
Bluthochdruck
ja O
nein O
Stresssymptome/Burn out
ja O
nein O
Knieprobleme
ja O
nein O
Bestehen andere Beschwerden oder fühlst du dich in irgendeiner Art und Weise eingeschränkt?
Hattest du in letzter Zeit Operationen / med. Eingriffe? Wenn ja, welche?
Ja O
Nein O
Für Frauen: Besteht derzeit eine Schwangerschaft?
Ja O
Nein O
Ja O
Nein O
Hast du Kinder? Wenn ja, wann war die letzte Geburt?
Besteht ein anderer Grund, weshalb du NICHT regelmäßig trainieren solltest? Wenn ja, welcher?
Hast du eine Unfall- oder Krankenversicherung?
Ja O
Nein O
Ja O
Nein O
Wie bist du auf uns, Physio Alva, gestoßen?
Was erwartest du vom Pilates Training bzw. Zumba, Zumba Step, Pump, Frauenpower?
Treibst du regelmäßig Sport? Wenn ja, wie oft? Welchen Sport?
Hast du schon Erfahrung mit Pilates oder einem unserer Gruppenkurse? Wenn ja, wie lange und
wo?
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Fragen ehrlich beantwortet zu haben und
verzichte auf jegliche Ansprüche im Schadensfall. Zudem verpflichte ich mich, die
Kursleiterin über allfällige gesundheitliche Probleme, Operationen und Schwangerschaft
zu informieren. Die Daten werden von Physio Alva vertraulich behandelt.
Ich habe die Kursordnung gelesen und bin damit einverstanden:
Datum
Unterschrift

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