Persönliche Angaben zum Gesundheitszustand

PERSÖNLICHE ANGABEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND
(von Bewerberin/Bewerber auszufüllen)
als Anlage zur Bewerbung für das Programm deutscher Fremdsprachenassistenzkräfte im Ausland
Pädagogischer Austauschdienst (PAD) des Sekretariats der Kultusministerkonferenz
Referat VB
Alle Bewerberinnen und Bewerber füllen das Formular „Persönliche Angaben zum Gesundheitszustand“ aus
und reichen dieses mit den Bewerbungsunterlagen ein.
Zielland
Angaben zur Person:
Name, Vorname
Geburtsdatum /-ort
Ständige Anschrift
Chronische Erkrankungen (z. B. Diabetes, Asthma, Allergien):
Behinderungen oder Beschwerden (u. U. für die Auswahl des Einsatzortes wichtig):
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben den Tatsachen entsprechen und keine wichtigen Angaben
verschwiegen wurden.
(Ort, Datum)
Version 1.0/2015
(Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers)