2016-08-01 Gesundheitszeugnis Kindertags[...]

Ärztliches Gesundheitszeugnis
zur Vorlage beim Jugendamt
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße
Postleitzahl Wohnort
hat eine Erlaubnis zur Kindertagspflege gemäß §43 SGB VIII beantragt.
Wir bitten um Mitteilung, ob aus ärztlicher Sicht gegen die regelmäßige Betreuung von
Kindern in Tagespflege Bedenken bestehen. Dabei sollten insbesondere nachstehende
Punkte berücksichtigt werden:
 ansteckende Krankheiten der oben genannten Person
 Suchtmittelabhängigkeit der oben genannten Person
 psychische und physische Belastbarkeit der oben genannten Person
 sonstige gravierende und/oder chronische Erkrankungen
Ggf. entstehende Kosten für
Antragstellerin/des Antragsteller.
das
Gesundheitszeugnis
gehen
zu
Lasten
der
Herr / Frau ________________________________________________________________
ist seit ____________________ bei mir in Behandlung.
Gegen die regelmäßige Betreuung
☐ von Kindern unter drei Jahren
☐ von Kindern ab drei bis vierzehn Jahren
in Tagespflege bestehen aus medizinischer Sicht
☐ Keine Bedenken
☐ folgende Bedenken:
Datum, Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes
07/2016

Download Report