Anamnese-Fragebogenj

Anamnese-Fragebogenj
Bitte füllen Sie den Fragebogen genau aus
und bringen Sie ihn zum ersten Termin mit.
Bei den meisten Fragen genügt es, anzukreuzen, sofern es zutrifft
und/oder beantworten Sie die Fragen mit Ihren eigenen Worten.
Bitte nehmen Sie sich dazu genügend Zeit.
Vorname
Name
Nr.
Straße
PLZ
Ort
Tel
Mobil
Geburtstag
Geburtsort
Körpergröße/Gewicht
1
Email
Beruf
BESCHWERDEN
Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie?
Geben Sie den Zeitraum und die Intensität auf einer Skala von 0 – 10 an.
Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
_________________________________________________________ seit: _____________ Intensität: ____
Welche Behandlung haben Sie gegen Ihre Beschwerden bereits bekommen?
_________________________________________________________________________________
Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht?
__________________________________________________________________________________
Wie war der Erfolg?
 sehr gut
 gut
 mäßig
 schlecht
 sehr schlecht
__________________________________________________________________________________
Was war unmittelbar vor dem Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden?
 eine andere Erkrankung  Kummer  Trauer  Schreck  Operation
 anderes:
 Hautausschläge
__________________________________________________________________________________
Welche Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zurzeit ein?
__________________________________________________________________________________
Was erwarten Sie von meiner Behandlung?
2
KRANKHEITSGESCHICHTE
Chronologische Krankengeschichte:
Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen sowie
Operationen die Sie durchgemacht haben.
INFEKTIONSKRANKHEITEN
Welche Infektionskrankheiten haben Sie
durchgemacht?
_________________________________________________________
 Masern
 Mumps
 Röteln
 Keuchhusten
 Windpocken Scharlach
Tetanus
 Kinderlähmung
 Malaria
Salmonellen Ruhr
 Syphilis
 Pfeiffersches Drüsenfieber Gonorrhoe (Tripper)
 Tuberkulose
 Tropenkrankheit
_____________________________________________________
_________________________________________________________
Wurden diese Krankheiten oder andere schon
einmal mit Antibiotika behandelt?
_________________________________________________________
 ja
 nein
_____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Haben Sie Narben von Operationen?
 ja
 nein
_____________________________________________________
Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten?
_________________________________________________________
 ja
 nein
_____________________________________________________
Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 Krebs
 Neurodermitis
 Herzkrankheiten
 Allergien
 Diabetis
 Steinkrankheiten
 Multiple Sklerose
 Geschlechtskrankheiten
 Geisteskrankheiten
 andere:
 Rheumatismus
 Schuppenflechte
 Schlaganfall
 Asthma
 Gefäßerkrankungen
 Gicht
 Parkinson
Tuberkulose
Epilepsie
_________________________________________________________
____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Welche Impfungen haben Sie bekommen?
 Röteln
 Masern
 Keuchhusten
 Tetanus
 Hepatitis
 Polio (Kinderlähmung)
 HPV
 Tuberkulose (BCG)
 Mumps
 Windpocken
 Diphterie
 HIB
 Pocken
 Grippe
 Cholera
 andere:
___________________________________________
Gab es Reaktionen auf diese Impfungen?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3
 Fieber
 Krämpfe
 Unruhe
 Schlaflosigkeit
 Müdigkeit
 Verhaltensveränderungen
SCHLAF
KOPF
Wie ist Ihr Schlaf?
Leiden Sie unter
Kopfschmerzen?
Zähne/Kiefer
 häufig  selten  nie
 Stirn-Augen-Schläfen
 Hinterhaupt
 morgens
 abends
 halbseitig
 links  rechts
doppelseitig
 häufige Zahnarztbesuche
 wurzelbehandelte Zähne
 Tote Zähne
 Schlaflosigkeit
 Einschlafschwierigkeiten
 Durchschlafschwierigkeiten
 häufiges Erwachen, um wie viel Uhr: _________
 häufiges Wasserlassen, wie oft:
_________
 Wachen Sie morgens erfrischt auf?
 ja
 Sprechen im Schlaf
 Unruhe in den Beinen
 Zähneknirschen
 Schnarchen
 Nachtschweiß
 Können Sie sich an Ihre Träume erinnern?  ja
 nein
 nein
____________________________________________________
_
Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet?
 Schnurlose Telefone
 Wi-fi im Haus
 elektrische Geräte im Standby-Modus
 Radio-/Funkuhrwecker
 Wasserbett
 eingebauter elektrischer Motor
 Magnetmatte
 Wärmematte
 sonstiges:
WOHNUNG/ARBEITSPLATZ
Wie ist Ihre Wohnung/Ihr Arbeitsplatz
beschaffen?
 Funkmasten in der Nähe
 Überlandleitungen/Bahnstrom in der Nähe
 Schimmelpilzbelastung
 Antiquitäten/Holzschutzmittel
 Mikrowelle
 Wi-fi
 Handynutzung
 moderne Sparbirnen (eventuell schon eine zerbrochen?)
 sonstiges:
Auslöser der Kopfschmerzen:
_______________________
_______________________
_______________________
Was verbessert:
_______________________
_______________________
_______________________
Was verschlechtert:
_______________________
_______________________
_______________________
Empfindlichkeit auf
 heiß
 kalt
Wurden bei Ihnen AmalgamFüllungen entfernt?
 nein
 ja Wann?______
Wurde danach eine Entgiftung
durchgeführt?
 ja
 nein
Zahnfüllmaterialien:
 Amalgam
 Gold
 Titan
 Kunststoff
 Keramik
 Palladium
Nase
Haare
 Haarausfall
 vereinzelt
 kreisrund
 seit wann _____________
Augen
 Bindehautentzündungen
 kurzsichtig
 weitsichtig
 Brille seit: _____________
 Sonstiges:
_______________________
Ohren
 Schmerzen
 Mittelohrentzündungen
 Schwerhörigkeit
 Ohrgeräusche
 Ohrendruck
 Ohrjucken
 Operationen
 Heuschnupfen
 Allergie auf:
________________________
________________________
________________________
 behinderte Nasenatmung
 Nase verstopft
Nasenschleimhäute
 eher trocken  eher feucht
 häufig Nasennebenhöhlenentzündungen
Mandeln
 Operation
 häufig Mandelentzündung
 als Kind
 heute
Schilddrüse
 Überfunktion
 Unterfunktion
 Vergrößerung
 Knoten
 Operation
4
BRUST – BAUCH - RÜCKEN
ARME – BEINE – RÜCKEN - HAUT
Herz
Harn
Arme
Haut
 Beschwerden
Stechen
 Druckgefühl
 Infarkt
 Beklemmung/Herzangst
 Rhythmusstörungen
 viel
 wenig
 häufig
 kann nicht halten
 Geruch nach:
_____________________
 Verletzungen
 Schmerzen
 Tennisellenbogen
 Kribbeln
 kalte Hände
 Taubheitsgefühl
 Verbrennungen
 Narben
 Geschwüre
 Furunkel
 Warzen
 Pilz
 Jucken
Lunge
Darm
Beine
 Bronchitis
 häufiges Husten
 häufiges Räuspern
 Atemnot
 Raucher
 Infektionen
 Hämorrhoiden
 Blinddarmoperation
 Blähungen
 Geruch nach:
____________________
 Verletzungen
 Schmerzen
 Krampfadern
 Operationen
 Kribbeln
 kalte Füße
 Taubheitsgefühl
Magen
Stuhlgang
 Völlegefühl
 Gastritis
 Appetitlosigkeit
 Nahrungsmittelallergie auf
_____________________
_____________________
_____________________
Leber
 Entzündung
 Hepatitis
Galle
 Steine
 Koliken
 Operation
 Druck im Oberbauch
 Fettunverträglichkeit
Niere
 Nierensteine
 Blasenentzündung
 häufig  selten
5
 täglich
 täglich mehrfach
 jeden 2. Tag
 unregelmäßig
 Neigung zu Verstopfung
 Neigung zu Durchfall
 wechselnd
Konsistenz des Stuhls:
 hart
 knollig
 weich/geformte Wurst
 breiig
 flüssig
 wechselnd
 hell
 dunkel
 viel Toilettenpapier
 kann Stuhl nicht halten
 Gefühl nicht richtig entleert
zu sein
 Nagelbettentzündung
 Pilz
 eingewachsene Nägel
 Verformungen
 Längsrillen
 Querrillen
 Verfärbungen
GYNÄKOLOGISCHER / UROLOGISCHER BEREICH
Gynäkologisch
Menses
Ausfluss
 keinen
stark
 weiß
 gelb
 wundmachend
 färbt die Wäsche
Wann war die erste
Regelblutung?
________________
 Schmerzen
 Eierstockentzündungen
 Geburten, Anzahl: _____
 Ausschabungen
 Fehlgeburten
 Abtreibungen, Anzahl: ____
 Tumore
 Zysten
 Myome
 Geschlechtskrankheit
Blutungen sind
 hell
 dunkel
 klumpig
 braun
 schmierig
 regelmäßig
 unregelmäßig
Wann war die letzte
Regelblutung?
________________
Sexualität
Rücken
Prostata
 Schmerzen
Hexenschuss
 Bandscheibenvorfall
 Operation
 Ischias
 Nackenverspannungen
 Skoliose
Nägel
 vergrößert
 Entzündungen
 Beschwerden beim
Wasserlassen
 Geschlechtskrankheiten
 vermindert
 verstärkt
 lustlos
 unbefriedigend
 Beschwerden beim
Geschlechtsverkehr
ERNÄHRUNG
EMOTIONALES
Wie viel trinken Sie täglich?
Reagieren Sie auf Wärme im Sommer?
Sind Sie berührungsempfindlich?
Stört Sie ein geschlossener Kragen?
Stört Sie ein enger Gürtel?
Mögen Sie enge Räume/Fahrstühle?
 ja
 ja
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein
 nein
 nein
Schwitzen Sie leicht?
Schwitzen Sie nachts?
Kalter Schweiß?
Warmer Schweiß?
An welchem Körperteil?
___________________
 ja
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein
 nein
Frieren Sie schnell?
An den Händen?
An den Füßen?
 ja
 ja
 ja
 nein
 nein
 nein
1
1
1
1
2
2
2
2
Haben Sie einen Partner/eine Partnerin?
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
10
 ja
 nein
Wie ist das Verhältnis zu Ihrem Partner/Ihrer Partnerin?
 sehr gut  gut  mäßig  schlecht
 ja
 nein
Haben Sie beruflich Kontakt mit Toxinen?  ja
 nein
Welche Stoffe? ________________________________________
 natürlich
 ja
 Milchprodukte
 Weißmehlprodukte
 Eier
 Nüsse
 Pilze
 Süßigkeiten
 Kuchen
 Zucker
 Vollwert
 Junkfood
Mittag:
________________________________
Abend:
___________________________________
Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer
verzichten?
 sehr gut  gut  mäßig  schlecht
War Ihre Geburt
Wurden Sie gestillt?
__________________________________________
Frühstück: ___________________________________
Wie ist das Verhältnis zu Ihren Eltern?
Sind Sie glücklich?
Was trinken Sie?
Welche Nahrungsmittel essen Sie?
Wie belastbar fühlen Sie sich?
 sehr belastbar
 mäßig belastbar
 gar nicht belastbar
Mangelnde Konzentration?
Sind Sie müde und erschöpft?
Sind Sie verstärkt reizbar?
Ängste/Schuldgefühle/Konflikte
__________________________________________________
 Kaiserschnitt?
 nein
Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten mit meiner Hilfe
zu verbessern?
 ja
 nein
___________________________________________________
Verlangen nach
Abneigung gegen
 süß
 sauer
 pikant
 bitter
 salzig
 scharf
 Fleisch
 Eier
 Obst
 Nikotin
 Alkohol
 süß
 sauer
 pikant
 bitter
 salzig
 scharf
 Fleisch
 Eier
 Fett
 Alkohol
Nahrungsmittelallergie auf:
__________________________________________________
Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?
 ja
welche?
 nein
__________________________________________________
Mit meiner Unterschrift stimme ich zu, dass mein Behandlungsbericht inkl. Labor in anonymer
Form Therapeutenkreisen und wissenschaftlichen Forschungseinrichtungen zur Verfügung
gestellt werden darf.
_____________________
Ort/Datum
6
________________________________
Unterschrift

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