Antrag auf Reduzierung Ihrer persönlichen Belastungsgrenze auf 1 Prozent Guten Tag, Sie möchten die Reduzierung Ihrer persönlichen Belastungsgrenze auf 1 Prozent Ihrer Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beantragen? Dies ist möglich, wenn Sie wegen einer schwerwiegenden chronischen Krankheit in Dauerbehandlung sind. Gut zu wissen: Eine schwerwiegende chronische Krankheit liegt vor, wenn Sie: • wegen derselben Erkrankung wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung waren (bitte lassen Sie sich das auf dem beigefügten Formular von Ihrem Arzt bestätigen). Und außerdem mindestens ein weiteres Merkmal vorliegt: • Pflegestufe II oder III • eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 Prozent (bitte Bescheid in Kopie beifügen). • eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich ist, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Minderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität wegen der ständig behandlungsbedürftigen Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Rufen Sie uns an, wenn Sie Fragen haben. Oder schicken Sie uns eine E-Mail. Wir informieren Sie gerne. Mit freundlichen Grüßen Ihre hkk Krankenkasse LHFCB001 Anlage hkk Krankenkasse Martinistr. 26 28195 Bremen [email protected] Körperschaft des öffentl. Rechts www.hkk.de BNR 20013461 IK 1031 7000 2 Die Sparkasse Bremen AG BLZ 290 501 01 Kto. 100 65 43 IBAN DE79 2905 0101 0001 0065 43 BIC SBREDE22XXX Volksbank Oldenburg eG BLZ 280 618 22 Kto. 3030 348600 IBAN DE21 2806 1822 3030 3486 00 BIC GENODEF1EDE Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V 55 Die Feststellung, dass der Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, wird durch die Krankenkasse getroffen. Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt B1 vorliegt und eines der Merkmale (A1, A2, B2) vorhanden ist. Name, Vorname des Versicherten Geburtsdatum Versichertennummer Vom Vertragsarzt auszufüllen! B1 Der oben genannte Versicherte ist seit dem wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung. Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Dauerdiagnose(n) Ende der Dauerbehandlung nicht absehbar voraussichtlich am Die nachstehende Frage muss nicht beantwortet werden, wenn A1 und / oder A2 mit ja beantwortet wurde. B2 Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. ja nein Die Vergütung für das Ausstellen dieser Bescheinigung erfolgt über die hausärztliche Versichertenpauschale bzw. ist die Nr. 01610 EBM berechnungsfähig. Ausstellungsdatum Vertragsarztstempel Unterschrift der Ärztin/ des Arztes Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen! A3 Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß Abschnitt B2 vor. ja nein Muster 55 (7.2008)