Antrag zur Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen

Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen
Guten Tag,
in der Anlage finden Sie den notwendigen Antrag für die Prüfung einer Befreiung von den gesetzlichen Zuzahlungen.
Fügen Sie bitte dem vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag unbedingt Ihre Einkommensnachweise (z. B. Verdienstbescheinigungen, Rentenbescheide, Zinsnachweise, Bewilligungsbescheide, Einkommensbescheide usw.) in Kopie bei.
Die Quittungen der von Ihnen bzw. Ihren Angehörigen bisher gezahlten gesetzlichen Zuzahlungsbeträge fügen Sie bitte im Original dem Antrag bei. Bitte beachten Sie, dass wir nur Quittungen
anerkennen können, die namentlich für Sie oder einen Ihrer Angehörigen ausgestellt wurden.
Haben Sie Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung geleistet, benötigen wir einen Nachweis über
die erfolgte Zahlung.
Weitere Informationen haben wir für Sie als Anlage zusammengestellt.
Rufen Sie uns an, wenn Sie Fragen haben. Wir informieren Sie gerne.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre hkk Krankenkasse
LKGHF003_A
Anlagen
hkk Krankenkasse
Martinistr. 26
28195 Bremen
[email protected]
Körperschaft des öffentl. Rechts
www.hkk.de
BNR 20013461
IK 1031 7000 2
Die Sparkasse Bremen AG
BLZ 290 501 01
Kto. 100 65 43
IBAN DE79 2905 0101 0001 0065 43
BIC SBREDE22XXX
Volksbank Oldenburg eG
BLZ 280 618 22 Kto. 3030 348600
IBAN DE21 2806 1822 3030 3486 00
BIC GENODEF1EDE
Name:
KVNR:
Antrag auf
Erstattung von gesetzlichen Zuzahlungen im Kalenderjahr :
Familienstand:
ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
getrennt lebend
Mitglied
Ehegatte /
Lebenspartner*
Kind
Kind
Kind
Heimbewohner
Ja
Nein
Heimbewohner
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Name
Vorname
Geburtsdatum
Im gemeinsamen Haushalt
lebend
Krankenkasse
(Name, Sitz)
bisher geleistete Zuzahlungen
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Über folgende Einnahmen zum Lebensunterhalt (monatlicher Bruttobetrag) verfüge ich bzw. meine Angehörigen
(siehe auch anliegendes Informationsblatt)
Kopien der Einkommensnachweise sind erforderlich – bitte nicht Zutreffendes streichen.
Lohn/Gehalt (incl. Sonderzahlungen, Sachbezüge etc.)
Einkommen aus selbstständiger
Tätigkeit
Arbeitslosengeld
Renten aus gesetzlicher oder
privater Versicherung
Sozialhilfe/Grundsicherung/
Arbeitslosengeld II
Betriebsrenten/
Versorgungsbezüge
Einkünfte aus Kapitalvermögen
(Zinsen)
Einkünfte aus Vermietung /
Verpachtung
Unterhaltszahlungen
Sonstiges
(bitte Art eintragen)
zu erwartende Änderungen der
Einkünfte (Höhe, Zeitpunkt und
Grund) bitte angeben
* Lebenspartner im Sinne des „Lebenspartnerschaftsgesetzes"
Angabe zu Chronischen Erkrankungen für __________________________:
□
□
□
□
□
Ich habe die ärztliche Bescheinigung zur Feststellung der chronischen Erkrankung beigefügt.
Die ärztliche Bescheinigung liegt der hkk bereits vor. Es ist seitdem keine wesentliche Verbesserung der gesundheitlichen Verhältnisse eingetreten.
Ich nehme an dem DMP-Programm der hkk teil.
Ich bin Inhaber eines Schwerbehindertenausweises (mind. GdB 60 %) und auf Grund der Erkrankung, die Ursache für die
Schwerbehinderung ist, in Dauerbehandlung. Bitte unbedingt Kopie des Schwerbehintertenausweises beifügen.
Bei mir liegt Pflegestufe II oder III vor.
Bankverbindung: (Angabe ist bei Vorauszahlungen nicht notwendig)
Bankverbindung:
IBAN:
BIC:
Kontoinhaber:
Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit dieser Angaben und habe die Einkommensnachweise in Kopie und die Zuzahlungsquittungen im Original beigefügt.
Bitte beachten Sie:
Telefon
Es können nur Zuzahlungsquittungen anerkannt werden, die namentlich für Sie oder einen
Ihrer Angehörigen ausgestellt sind und im Original eingereicht werden.
Datum
Unterschrift
Die Erhebung der Daten beruht auf § 62 SGB V in Verbindung mit § 60 Abs. 1 SGB I und § 99 SGB X und ist zur Entscheidung über die
Befreiung von Zuzahlungen erforderlich.
Informationen zur Befreiung von Zuzahlungen oberhalb der Belastungsgrenze
Grundsätzlich haben Versicherte zu einigen Leistungen gesetzliche Zuzahlungen zu entrichten.
Von der Zuzahlungspflicht können sich Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen teilweise
befreien lassen für:
Arznei, Verband- und Heilmittel
Hilfsmittel
Stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der Krankenkasse
Haushaltshilfe
Krankenhausbehandlung (bitte Zahlungsnachweis beifügen)
Häusliche Krankenpflege
Fahrkosten zur stationären Behandlung, bei Einsatz eines Kranken- oder Rettungswagens,
zur ambulanten Behandlung nur in Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung durch
die Krankenkasse.
Soziotherapie
Hinweis:
Versicherte unter 18 Jahren müssen keine gesetzlichen Zuzahlungen — außer bei
Fahrkosten — leisten.
Eine Befreiung von der Zuzahlung ist möglich, wenn der Gesamtbetrag aller Zuzahlungen im Laufe eines Kalenderjahres eine als zumutbar angesehene Belastungsgrenze übersteigt.
Die Belastungsgrenze beträgt für Versicherte und ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für Versicherte, die wegen
derselben schwerwiegenden chronischen Erkrankung in Dauerbehandlung sind, beträgt die
Belastungsgrenze in der Regel 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Für die Berechnung der Belastungsgrenze werden die Jahresbruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zusammengerechnet. Hierzu
gehören zum Beispiel:
Lohn und Gehalt, einschließlich Sonderzahlungen oder Sachbezüge (bitte Kopie der Gehaltsabrechnungen beilegen),
Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit (bitte Kopie des aktuellsten Steuerbescheides
beilegen),
Arbeitslosengeld (bitte Kopie des Bewilligungsbescheides beilegen),
Renten aus gesetzlichen oder privaten Versicherungen (bitte Kopie der Rentenbescheide
beilegen),
Betriebsrenten / Versorgungsbezüge (bitte Kopie der Rentenbescheide beilegen),
Entgeltersatzleistungen (u. a. Kranken-, Verletzten- und Übergangsgeld, Mutterschaftsgeld),
Einkünfte aus Kapitalvermögen, Zinsen (bitte Kopie des aktuellsten Steuerbescheides beilegen),
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung (bitte Kopie des aktuellsten Steuerbescheides beilegen),
Unterhaltszahlungen an getrennt lebende oder geschiedene Ehegatten sowie an Kinder,
die nicht im Haushalt des Versicherten leben (bitte als Nachweis beispielsweise eine Kopie
des Kontoauszuges oder des entsprechenden Urteils beilegen).
Für Versicherte, die u. a. laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes erhalten, ist
stets der festgelegte Regelsatz (Regelleistung) nach dem Sozialgesetzbuch II bzw. XII als Mindesteinnahme für die Berechnung der Belastungsgrenze durch die Krankenkasse anzusetzen.
Die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt sind um die Minderungsbeträge für die im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zu kürzen. Sie betragen im Jahr
2014
für den Ehegatten/Lebenspartner
(Im Sinne des Lebenspartnergesetzes)
2015
4.977,00 EUR
5.103,00 EUR
(unverändert)
und für jedes familienversicherte Kind
7.008,00 EUR
7.008,00 EUR
In dieser Information wurden Gesetzestexte allgemeinverständlich formuliert. Rechtsverbindlich ist die Satzung der hkk und das Sozialgesetzbuch V in der jeweils gültigen Fassung.

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