Antrag auf Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen

Befreiung/Erstattung von gesetzlichen Zuzahlungen
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben während jedes Kalenderjahres
Zuzahlungen bis zur persönlichen Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der
jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei Personen die chronisch erkrankt und wegen
derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1
% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Für die Prüfung Ihres Antrags benötigen wir
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den Antrag auf Befreiung/Erstattung von den gesetzlichen Zuzahlungen;
die Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer schweren chronischen Erkrankung, falls
Sie chronisch krank sind.
Ergänzen Sie bitte den Antrag bzw. legen Sie, die ärztliche Bescheinigung Ihrem Arzt vor. Anschließend reichen Sie diese Unterlagen dann gemeinsam mit allen Quittungen über gesetzliche
Zuzahlungen zu
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Arznei- und Verbandmitteln,
Heil und Hilfsmitteln,
Haushaltshilfe,
häuslicher Krankenpflege,
Fahrkosten,
stationärer Krankenhausbehandlung
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
bei uns ein. Gleichzeitig benötigen wir Kopien Ihrer Einkommensnachweise aus dem Kalenderjahr, für das Sie den Antrag stellen.
Beachten Sie bitte auch, dass Quittungen über Eigenanteile bei der Versorgung mit Zahnersatz
oder Rechnungen über privat gekaufte Arzneimittel nicht berücksichtigt werden dürfen. Diese
brauchen Sie deshalb nicht einzureichen. Außerdem dürfen nur solche Zuzahlungsbelege akzeptieren werden, aus denen Ihre Personalien bzw. die Personalien Ihrer Angehörigen hervorgehen.
Sind Sie mit uns zufrieden? Dann empfehlen Sie uns doch weiter und sichern sich eine Anerkennungsprämie in Höhe von 20,00 €.
Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns an. Wir sind für Sie da.
Ihre BKK EUREGIO
Bitte Personalien ergänzen
Name, Vorname
Versichertennummer
BKK EUREGIO
Team Kundenservice
Postfach 1320
52517 Heinsberg
falls Versichertennummer nicht vorliegt,
bitte Angabe von:
Geburtsdatum
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Antrag auf Befreiung/Erstattung von den gesetzlichen Zuzahlungen
für das Kalenderjahr _______
Mein Familienstand ist
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Im gemeinsamen Haushalt leben mit mir mein nachfolgend genannter Ehegatte bzw. Lebenspartner im Sinne des
Lebenspartnerschaftsgesetzes und die nachfolgend genannten Kinder:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Krankenkasse
Ehegatte/
Lebenspartner
1. Kind
2. Kind
3. Kind
4. Kind
5. Kind
Ich erhalte
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Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides
ist beigefügt.
ja
nein
Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung im Alter
und bei Erwerbsminderung. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt.
ja
nein
Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld). Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt.
ja
nein
Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem
SGB III. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt.
ja
nein
Ich bin in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung untergebracht. Die Kosten der Unterbringung werden von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge
getragen. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt.
ja
nein
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Monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt im Jahr _______
Art der Bruttoeinnahme
Antragsteller/in
Ehegatte/
Lebenspartner
1. Kind
2. Kind
3. Kind
4. Kind
5. Kind
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Mieteinkünfte
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Pachteinkünfte
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Sonstige Einkünfte
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Gesamtsumme
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Inländische Rente /
Pension
Ausländische Rente /
Pension
Betriebsrenten
Rente nach dem Bundesversorgungsgesetz
Arbeitsentgelt /
-einkommen
Einnahmen aus einer
Lebensversicherung
Kapitaleinkünfte
z.B. Zinsen, Dividenden
Einkommensnachweise bzw.
Bewilligungsbescheide sind
(in Kopie) beigefügt
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
nein
nein
Gesetzliche Zuzahlungen sind entstanden.
Als Nachweis sind personenbezogene Originalquittungen beigefügt
Bitte nehmen Sie die Erstattung auf folgendes Konto vor:
IBAN
BIC
Kontoinhaber
(falls abweichend)
Erklärung:
Neben dem o.g. Einkommen wird über keine weiteren Einkünfte verfügt. Sollten sich Veränderungen in den persönlichen Verhältnissen ergeben, werde ich die BKK EUREGIO unverzüglich informieren. Die Richtigkeit der
Angaben wird versichert. Die nachgewiesenen Zuzahlungen sind tatsächlich entstanden. Es ist bekannt, dass zu
Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen.
Datum
Unterschrift (ggf. des gesetzlichen Vertreters)
Telefonnummer
(Angabe ist freiwillig)
Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit §§ 25 ff. SGB V
erhoben und gespeichert. Ihre Mitwirkung ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei den
Leistungsansprüchen führen.
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Bitte Personalien ergänzen
Name, Vorname
Versichertennummer
BKK EUREGIO
Team Kundenservice
Postfach 1320
52517 Heinsberg
Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung
einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V
Die Feststellung, dass der Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, wird durch die Krankenkassen
getroffen. Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt B 1 vorliegt und eines der
Merkmale (A 1 bis A 3) vorhanden ist.
Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen!
A1
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem SGB XI vor.
ja
A2
nein
Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% oder ein Grad der Schädigungsfolgen
(GdS) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% nach Maßstäben des § 30
Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt worden
ja
nein
Ausstellungsdatum
Stempel/Unterschrift der Krankenkasse
Vom Vertragsarzt auszufüllen!
B1
Die/Der o.g. Versicherte ist wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung seit:
Eine „Dauerbehandlung“ liegt vor, wenn die/der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen
dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher
Behandlung war.
Dauerdiagnose(n)
Ende der Dauerbehandlung
B2
nicht absehbar
am
Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B 1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit
Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
ja
nein
Die Vergütung für das Ausstellen dieser Bescheinigung
erfolgt über die hausärztliche Versichertenpauschale
bzw. ist die Nr. 01610 EBM berechnungsfähig.
Ausstellungsdatum
Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes
Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen!
A3
Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß
Abschnitt B 2 vor
ja
nein