Befreiung/Erstattung von gesetzlichen Zuzahlungen Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben während jedes Kalenderjahres Zuzahlungen bis zur persönlichen Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei Personen die chronisch erkrankt und wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für die Prüfung Ihres Antrags benötigen wir • • den Antrag auf Befreiung/Erstattung von den gesetzlichen Zuzahlungen; die Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer schweren chronischen Erkrankung, falls Sie chronisch krank sind. Ergänzen Sie bitte den Antrag bzw. legen Sie, die ärztliche Bescheinigung Ihrem Arzt vor. Anschließend reichen Sie diese Unterlagen dann gemeinsam mit allen Quittungen über gesetzliche Zuzahlungen zu • • • • • • • Arznei- und Verbandmitteln, Heil und Hilfsmitteln, Haushaltshilfe, häuslicher Krankenpflege, Fahrkosten, stationärer Krankenhausbehandlung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei uns ein. Gleichzeitig benötigen wir Kopien Ihrer Einkommensnachweise aus dem Kalenderjahr, für das Sie den Antrag stellen. Beachten Sie bitte auch, dass Quittungen über Eigenanteile bei der Versorgung mit Zahnersatz oder Rechnungen über privat gekaufte Arzneimittel nicht berücksichtigt werden dürfen. Diese brauchen Sie deshalb nicht einzureichen. Außerdem dürfen nur solche Zuzahlungsbelege akzeptieren werden, aus denen Ihre Personalien bzw. die Personalien Ihrer Angehörigen hervorgehen. Sind Sie mit uns zufrieden? Dann empfehlen Sie uns doch weiter und sichern sich eine Anerkennungsprämie in Höhe von 20,00 €. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie uns an. Wir sind für Sie da. Ihre BKK EUREGIO Bitte Personalien ergänzen Name, Vorname Versichertennummer BKK EUREGIO Team Kundenservice Postfach 1320 52517 Heinsberg falls Versichertennummer nicht vorliegt, bitte Angabe von: Geburtsdatum Straße Hausnummer PLZ Ort Antrag auf Befreiung/Erstattung von den gesetzlichen Zuzahlungen für das Kalenderjahr _______ Mein Familienstand ist ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft getrennt lebend geschieden verwitwet Im gemeinsamen Haushalt leben mit mir mein nachfolgend genannter Ehegatte bzw. Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes und die nachfolgend genannten Kinder: Name, Vorname Geburtsdatum Krankenkasse Ehegatte/ Lebenspartner 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind 5. Kind Ich erhalte • Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt. ja nein Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt. ja nein Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld). Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt. ja nein Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem SGB III. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt. ja nein Ich bin in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung untergebracht. Die Kosten der Unterbringung werden von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen. Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt. ja nein • • • Seite 1 von 2 Monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt im Jahr _______ Art der Bruttoeinnahme Antragsteller/in Ehegatte/ Lebenspartner 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind 5. Kind € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € Mieteinkünfte € € € € € € € Pachteinkünfte € € € € € € € Sonstige Einkünfte € € € € € € € Gesamtsumme € € € € € € € Inländische Rente / Pension Ausländische Rente / Pension Betriebsrenten Rente nach dem Bundesversorgungsgesetz Arbeitsentgelt / -einkommen Einnahmen aus einer Lebensversicherung Kapitaleinkünfte z.B. Zinsen, Dividenden Einkommensnachweise bzw. Bewilligungsbescheide sind (in Kopie) beigefügt ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein ja ja nein nein Gesetzliche Zuzahlungen sind entstanden. Als Nachweis sind personenbezogene Originalquittungen beigefügt Bitte nehmen Sie die Erstattung auf folgendes Konto vor: IBAN BIC Kontoinhaber (falls abweichend) Erklärung: Neben dem o.g. Einkommen wird über keine weiteren Einkünfte verfügt. Sollten sich Veränderungen in den persönlichen Verhältnissen ergeben, werde ich die BKK EUREGIO unverzüglich informieren. Die Richtigkeit der Angaben wird versichert. Die nachgewiesenen Zuzahlungen sind tatsächlich entstanden. Es ist bekannt, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen. Datum Unterschrift (ggf. des gesetzlichen Vertreters) Telefonnummer (Angabe ist freiwillig) Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit §§ 25 ff. SGB V erhoben und gespeichert. Ihre Mitwirkung ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen. Seite 2 von 2 Bitte Personalien ergänzen Name, Vorname Versichertennummer BKK EUREGIO Team Kundenservice Postfach 1320 52517 Heinsberg Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V Die Feststellung, dass der Versicherte an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet, wird durch die Krankenkassen getroffen. Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn eine Dauerbehandlung gemäß Abschnitt B 1 vorliegt und eines der Merkmale (A 1 bis A 3) vorhanden ist. Zuerst von der Krankenkasse auszufüllen! A1 Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem SGB XI vor. ja A2 nein Es ist ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% oder ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% nach Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt worden ja nein Ausstellungsdatum Stempel/Unterschrift der Krankenkasse Vom Vertragsarzt auszufüllen! B1 Die/Der o.g. Versicherte ist wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung seit: Eine „Dauerbehandlung“ liegt vor, wenn die/der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Dauerdiagnose(n) Ende der Dauerbehandlung B2 nicht absehbar am Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung der unter B 1 genannten Krankheit erforderlich (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), da ohne Behandlung nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. ja nein Die Vergütung für das Ausstellen dieser Bescheinigung erfolgt über die hausärztliche Versichertenpauschale bzw. ist die Nr. 01610 EBM berechnungsfähig. Ausstellungsdatum Vertragsarztstempel/Unterschrift des Arztes Abschließend von der Krankenkasse auszufüllen! A3 Es liegt eine ärztliche Bescheinigung der kontinuierlichen Behandlungserfordernis gemäß Abschnitt B 2 vor ja nein
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