Einverständniserklärung

EINVERSTÄNDNIS- UND INFORMATIONSBOGEN
zur SRS™ Mesotherapie-Behandlung
KUNDE:
Vorname:
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Name:
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Geburtsdatum:
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Adresse:
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Postleitzahl / Ort:
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Tel:
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Hausarzt:
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MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE:
 Ich habe mich in den letzten 6 Monaten einer Operation an dem zu behandeltem
Gebiet unterzogen (auch zahnärztliche Eingriffe).
Wenn ja, welcher …………………………………………………………………………………………..
 Ich habe mich mit einem Filler (Hyaluronsäureinjektion) behandeln lassen.
Wenn ja, sind hier irgendwelche Besonderheiten aufgetreten:
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 Andere Besonderheiten:
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□ Ja
□ Nein
□ Ja
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AUSSCHLUSSKRITERIEN:
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Ich benutze blutverdünnende Mittel (z.B. Macumar®)
Ich benutze täglich Aspirin oder andere NSAID’s
Ich benutze orale Corticosteroide (z.B. Prednison®)
Ich bin jünger als 18 Jahre
Ich leide unter einer Auto-Immunerkrankung
Ich bin schwanger oder stille
Ich leide unter einer Hauterkrankung wie ernste Ekzeme oder Schuppenflechte
Ich leide unter aktivem Herbes Simplex (Fieberbläschen) im zu behandelten Gebiet
Ich leide unter instabilem Diabetes
ICH BIN ÜBER FOLGENDES INFORMIERT WORDEN:
 Mittels Micro-Injektionen werden wirksame Stoffe in die Haut injiziert.
 Es ist möglich, dass während der Behandlung blaue oder rote Flecken entstehen,
die nach einigen Tagen wieder abklingen werden.
 Es besteht die Möglichkeit, dass leichte Schwellungen nach der Mesotherapie
entstehen, die nach einigen Tagen wieder verschwinden.
 Während der Mesotherapiebehandlung können durch Verletzung kleiner Haargefäße
kleine Blutungen entstehen.
 Nach der Behandlung sollte kein Make-Up aufgetragen werden, bis die Haut wieder
verheilt ist.
 In den ersten zwei Tagen nach der Behandlung die Sonne meiden.
 Die ersten Tage nach der Behandlung nicht in die Sauna oder in ein Dampfbad gehen.
Ich bestätige gut über die Mesotherapie-Behandlung und den eventuellen Risiken und Nebenwirkungen, wie leichte
Schwellungen, blaue oder rote Flecken, informiert worden zu sein und das oben stehende wahrheitsgemäß ausgefüllt zu
haben. Sollten andere Nebenwirkungen als die oben genannten auftreten, melde ich diese umgehend bei meinem
Behandelnden. Sollten sich während meiner Mesotherapie-Behandlungen Änderungen in meinem medizinischen Befund
ergeben, werde ich diese umgehend meinem Behandelnden mitteilen.
Name:
Unterschrift:
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