Anmeldung 2016 (bitte in Druckbuchstaben und vollständig ausfüllen) 1. Wunsch: Reise-Nr:. Ort: Reisetermin: 2. Wunsch: Reise-Nr.: Ort: Reisetermin: 3. Wunsch: Reise-Nr.: Ort: Reisetermin: Herr Frau Vorname Nachname Straße PLZ/Ort Geburtsdatum Telefon Ich werde intern betreut (intern= vBS, WfbM, integra) Einzelzimmer Doppelzimmer extern betreut nicht betreut ggf. Einrichtung/Gruppe e-mail Adresse zuständ. MA Telefon Bereichsleitung Telefon Ich benutze Rollator Elektro-Rollstuhl Ich benutze Rollstuhl und kann NUR im Bulli direkt auf einen Fahrzeugsitz umgesetzt werden Rollstuhl, kann aber mit Hilfe einige Stufen in den Bulli steigen Rollstuhl und muss im Rollstuhl transportiert werden Ich benötige Insulinspritzen Ich benötige Nachtwache (regelmäßige Pflegedienste zwischen 23:30 Uhr und 6:30 Uhr) Ich benutze Pflegebett Duschstuhl Personenlifter Sonstiges Ich möchte ein Zimmer teilen mit (eine gesonderte Anmeldung dieser Person erhält die Reiseschmiede) Die Reisebedingungen erkenne ich hiermit an. Das Anmeldeverfahren ist mir bekannt. ggf.: Meine gesetzlichen Betreuerinnen und Betreuer sind über meine Reiseanmeldung informiert und stimmen der Reise zu. Ort Unterschrift Reisegast den Unterschrift dienstl. Bezugsperson und ggf. gesetzl. Betreuung v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel Bethel.regional Neue Schmiede - Reiseschmiede Handwerkerstr. 7 33617 Bielefeld