Gesundheitsfragebogen Bitte füllen Sie diesen Gesundheitsfragebogen vor Ihrem ersten Termin in unserer Praxis aus. Sollte Ihnen eine Frage unverständlich erscheinen, wird Ihnen eine unserer Mitarbeiterinnen gerne bei der Beantwortung behilflich sein. Denken Sie bitte an Ihren Impfausweis! Soziales: Familienstand verheiratet ledig verwitwet geschieden Beruf........................................................................................................................................... (vorwiegende Tätigkeit wie Sitzen, einseitige Belastung, extreme Temp. Etc.) Lebensstil: Rauchen Alkohol Sport nein nie nie ja, ...........................Zigaretten/Tag gelegentlich regelmäßig gelegentlich regelmäßig Körpergewicht cm Körpergewicht kg Ich nehme folgende Medikamente ein: (sollte der Platz nicht reichen, benutzen Sie bitte die Rückseite!) Medikament Stärke morgens mittags abends bei Bedarf Meine letzte Vorsorge: (falls nicht bekannt, ein „?“ einfügen): Hautkrebsscreening Darmspiegelung Gesundheitsuntersuchung . Ich leide an: Hohem Blutdruck nein ja, seit........................................... Erhöhtem Zucker/Diabetes Erhöhten Blutfettwerten/Cholesterin Erhöhten Harnsäurewerten/Gicht Allergien nein nein nein nein ja, seit ........................................... ja, seit ........................................... ja, seit ........................................... ja, an........................................... . Ich leide u./o. litt an folgenden Erkrankungen: Seelische Erkrankungen nein ja, ................................................. nein ja, .................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. (Depressionen etc) Krebserkrankungen (Brust, Prostata, Darm etc.) Herz (Herzinfarkt, KHK, Klappenfehler etc) Lunge (Astmha, chronische Bronchitis etc.) Magen (Geschwür etc.) Darm (Polypen, Darmentzündung etc.) Leber (Leberentzündung, Gelbsucht etc.) Gallenblase (Steine, operierte Gallenblase etc.) Niere/Harnblase (Blasenschwäche, Nierensteine etc.) Wirbelsäule (Bandscheibenvorfall, operiert? etc.) Gelenke (Arthrose, künstlicher Gelenkersatz? etc.) Gehirn (Schlaganfall, Epilepsie etc.) Blut (Blut- oder Eisenmangel etc.) Schilddrüse (Über-/Unterfunktion, Knoten etc.) Augen/Ohren (Brille, Grüner/grauer Star, Schwerhörigkeit etc.) Haut nein ja, ................................................. nein ja, ................................................. (Schuppenflechte etc.) Nerven (Nervenlähmungen, Polyneuropathie etc.) Krankenhausaufenthalte/Operationen/“größere Untersuchungen Krankenhaus Wann? Weswegen? Ihre E-Mail-Adresse für Mitteilungen von Praxisinformationen: Ich wünsche per E-Mail aktuelle Praxisinformationen (Ihre Angaben sind freiwillig und jederzeit widerrufbar, wählbare Informationen: Praxisurlaubszeiten, Terminbestätigung, Erinnerung an Impftermine/Gesundheitsuntersuchung etc.) Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! ja nein